《Discover Public Health》：Accredited Social Health Activists and their contribution to maternal healthcare service utilisation in India a systematic review
编辑推荐：
认证社会健康活动员（Accredited Social Health Activist, ASHA）项目作为印度国家农村卫生使命（National Rural Health Mission, NRHM）的核心组成部分，是基层卫生保健服务递送的关键支柱，旨在通过
认证社会健康活动员（Accredited Social Health Activist, ASHA）项目作为印度国家农村卫生使命（National Rural Health Mission, NRHM）的核心组成部分，是基层卫生保健服务递送的关键支柱，旨在通过社区动员提升孕产妇卫生保健服务的可及性与利用率。本系统综述综合分析了2005至2025年间发表的实证研究证据，评估了ASHA在提升印度各邦产前保健覆盖率、熟练分娩助产服务及机构分娩率方面的贡献。研究结果显示，ASHA的介入显著改善了相关指标：产前保健就诊率提升了17%，机构分娩率上升了38%，凸显了其在推进孕产妇健康结局中的关键作用。尽管成效显著，若干系统性挑战仍制约着项目的最优运行，包括培训标准不统一、激励资金拨付延迟、督导支持不足及工作负荷过重等问题，这些因素削弱了ASHA的工作效率与工作动机。此外，虽然ASHA在妇幼保健领域表现出较强胜任力，但在非传染性疾病（non-communicable diseases, NCDs）管理与精神健康干预方面仍存在能力缺口。ASHA的工作动机由内在因素（如社区认可与职业使命感）与外在因素（如经济激励与职业发展机会）共同维持。本综述指出，亟需通过纳入慢性病管理与心理社会支持模块以优化培训课程，建立电子化支付体系以保障激励资金的及时发放，并实施结构化的持续性专业发展督导框架。强化上述机制不仅能提升ASHA的服务能力与留任率，还将助力印度实现公平、可持续的初级卫生保健体系发展目标。
1 引言
全球范围内，可预测的孕产妇健康并发症仍是重大公共卫生问题，尤其在低收入与中等收入国家（low- and middle-income countries, LMICs），其获得优质基本孕产妇卫生保健服务的途径十分有限。国际社会推动孕产妇与新生儿健康改善的举措普遍强调，社区健康工作者（community health workers, CHWs）是弥合服务递送缺口的关键力量。印度承载了全球六分之一的人口，尽管在卫生系统建设上投入巨大，其孕产妇死亡率仍处于高位，每年约发生19,000例孕产妇死亡，占全球总量的7.2%，仅次于刚果民主共和国。可持续发展目标（Sustainable Development Goals, SDGs）中SDG 3明确要求到2030年将全球孕产妇死亡率降至每100,000活产低于70例的水平。印度政府已将公共卫生支出提升至GDP的2.1%（2023年），显示出扩大卫生服务可及性的政策决心。自2005年起，印度政府启动国家农村卫生使命（NRHM，后更名为国家卫生使命 NHM），其核心改革之一是建立了超过104万人的女性社区健康工作者队伍——认证社会健康活动员（ASHA），服务覆盖约14亿人口，配置比例约为1:1,350。ASHA项目的设计借鉴了全球CHW项目的成功经验，如中国的“赤脚医生”、巴西的“Visitadoras”以及印度的Jamkhed综合农村卫生项目，这些模式均证实，经过充分培训与支持的非专业卫生人员可有效提供基础预防与治疗服务。数据显示，印度孕产妇死亡率（maternal mortality ratio, MMR）已降至每100,000活产93例，婴儿死亡率（infant mortality rate, IMR）从2014年的每1,000活产39例下降至2021年的27例，新生儿死亡率（neonatal mortality rate, NMR）同期从26例降至19例，五岁以下儿童死亡率（under-five mortality rate, U5MR）降至31例，进步显著。ASHA采用“权利导向结合务实措施”的双重策略，每名ASHA负责约1,000人的健康需求，承担产前检查组织、机构分娩支持、计划生育指导、营养教育、疫苗接种促进及产后护理等多项职能。既往评估表明，ASHA有效提升了孕产妇服务参与度，接触过ASHA服务的妇女至少接受一次产前检查的概率提高17%，熟练分娩助产率提高26%，机构分娩率提升28%。然而，项目亦面临州际绩效差异大、培训标准不一、督导碎片化及支付延迟等障碍。研究指出，ASHA对孕产妇健康知识的掌握程度处于中等水平（合并患病率为62%），在非传染性疾病领域的知识尤为薄弱。德里与北方邦的研究显示，尽管ASHA明确自身职责，但交通不便、社区阻力及应急资源匮乏限制了其实际效能。动机研究显示，社区认可与个人效能感等内在因素，以及经济激励等外在因素共同影响ASHA的工作表现。过度授权且无配套支持易导致动机下降与人员流失。印度卫生部已采取加强培训、与国家开放学校（National Institute of Open Schooling, NIOS）合作开展认证计划及完善督导体系等措施，但州级执行差异、职业发展路径受限及社会决定因素仍制约项目整体效能。本综述旨在系统评估ASHA在促进孕产妇卫生保健服务利用中的贡献与挑战，为优化社区干预策略提供依据。
2 文献综述
2.1 社区健康工作者在全球孕产妇卫生保健中的作用
大量证据表明，CHW显著改善了LMICs的产前保健服务覆盖率、机构分娩率及新生儿健康实践。中国“赤脚医生”与巴西“Visitadoras”项目的成功，证实了训练有素的CHW能够有效填补偏远地区的基本卫生服务空白，这为印度引入ASHA项目提供了重要参考。
2.2 ASHA在促进产前保健中的作用
实证研究显示，ASHA显著提升了孕产妇服务利用。全国性纵向模型研究表明，ASHA干预使机构分娩率较基线提升28%，产前检查率提升17%。规划委员会项目评估组织的报告亦指出，重点推广ASHA干预的邦，其机构分娩率改善尤为明显。该项目对历史上服务可及性较低的表列种姓（Scheduled Castes, SC）、表列部落（Scheduled Tribes, ST）及其他落后阶层（Other Backwards Classes, OBC）群体的获益更为显著。
2.3 ASHA与产前保健的 uptake
ASHA在早期妊娠识别、公共卫生机构登记、危险征象咨询及铁叶酸补充依从性保障等方面发挥了关键作用。系统评价显示，ASHA的孕产妇健康知识合并患病率为62%，但受地理区域与培训质量影响，其表现存在显著差异。德里地区的调查显示，94.5%的ASHA能有效促进孕妇接受产前检查，87%能强调孕期补铁的重要性，但交通劣势与现场人力不足限制了其效能发挥。
2.4 ASHA与熟练分娩助产及机构分娩
提升机构分娩率是ASHA项目的突出成就。研究证实，在东北部及重点邦，直接接触ASHA服务可使熟练分娩助产与机构分娩的概率提高25%以上。政府通过Janani Suraksha Yojana（JSY）有条件现金转移支付计划，依托ASHA的社区网络动员妇女住院分娩。分析表明，接受过ASHA指导的妇女选择医疗机构分娩的可能性比未接触者高出30%至50%。
2.5 ASHA的知识、技能与现存缺口
尽管ASHA在孕产妇健康领域具备扎实知识，但在新兴卫生领域存在明显短板，主要包括非传染性疾病管理、精神健康干预及高级新生儿护理。知识结构分析显示，ASHA在孕产妇健康与传染病控制方面能力较强，新生儿护理知识处于中等水平，而非传染性疾病与精神健康领域的应答率分别处于较弱与极弱水平，这提示培训重点应向慢性病管理倾斜。
2.5.1 ASHA面临的绩效挑战
2.5.1.1 培训与进修项目不足
各邦培训质量参差不齐，部分邦未能提供及时更新的培训与复训，导致ASHA技能不足，影响了孕产妇服务递送效率。定期高质量的复训被证实能显著提升服务利用率，但现行课程尚未充分纳入非传染性疾病、精神健康及COVID-19应对策略等内容。
2.5.1.2 激励资金拨付延迟或不规律
基于绩效的激励资金常因孕妇登记、产前及产后护理活动的考核而出现延迟或金额不足，造成农村地区的经济不稳定，进而引发消极循环。支付的不确定性严重损害ASHA的服务奉献精神，甚至导致高离职率。全球经验表明，及时足额的经济激励是维持CHW队伍稳定的关键。
2.5.1.3 支持性督导薄弱
ASHA缺乏来自管理者的持续指导与支持，阻碍了社区健康倡议的成功。定期的督导访问本应帮助ASHA获取建议、解决问题并确保遵循既定规范，但在许多农村地区，这种常规指导缺失导致照护质量下降。北方邦的案例显示，与上级缺乏联系及现场辅助不足，使得ASHA难以应对复杂情况或社区阻力。
2.5.1.4 新增职责带来的工作过载
随着时间推移，ASHA的职责已大幅扩展至非传染性疾病管理、COVID-19监测、精神健康宣教及疫苗接种运动等领域。职责叠加导致职业倦怠，分散了对核心妇幼保健任务的注意力。2020年新增的COVID-19监测任务因缺乏足够支持与资源，进一步削弱了ASHA的工作热情。
2.5.1.5 社区阻力
在推进住院分娩、计划生育等新健康行为时，ASHA常遭遇社区传统观念的抵触。传统助产士（dais）因感受到竞争压力而产生冲突，甚至在部分地区故意阻碍妇女就医。与传统助产士建立协作关系，有助于协调双方的健康目标。
2.5.1.6 文化与性别壁垒
根深蒂固的社会文化规范与性别角色观念限制了ASHA在社区中的权威与影响力。卫生系统内部分人员的负面态度也削弱了其公信力。制度性与社区层面的性别歧视阻碍了ASHA的职业晋升。不断增加的职责负担还导致了职业困扰与满意度下降。因此，需要在社区与制度层面进行结构与观念变革，营造更具包容性的工作环境。
2.6 ASHA的动机与留任
ASHA的服务效能高度依赖其动机水平，该动机受个体、卫生系统与社区多层次因素影响。
2.6.1 内在回报
社区认可与社会地位的提升是维持ASHA承诺的重要动力，村级卫生与 sanitation 委员会的公开肯定能显著增强其工作满意度。自我效能感与技能发展同样关键，成功处理产后出血或提供分娩准备咨询能带来强烈的个人成就感。
2.6.2 外在回报
及时足额的经济激励（如机构分娩补助200卢比）能有效提升积极性，但延迟支付会严重损害信任。州政府举办的年度优秀工作者表彰仪式也有助于提高留任率。
2.6.3 卫生系统支持
来自ASHA督导员与辅助护士助产士（Auxiliary Nurse Midwife, ANM）的支持性督导能帮助解决工作难题。跨国证据表明，正式的认证体系与职业发展通道能显著提高CHW的留任意愿与承诺，印度推行的ASHA-NIOS认证计划正是对此模式的借鉴。
2.6.4 社区层面因素
在村级卫生与营养日（Village Health and Nutrition Days, VHNDs）团队中的信任与协作能增强ASHA的动力。将健康咨询视为一种关系构建而非单纯的任务执行，能深化其职业使命感。
2.7 关键政策启示
为确保项目可持续性，政策应着重于：保障基于绩效的激励资金及时足额发放；建立制度化的职业发展阶梯，将ASHA认证与具体岗位（如导师、ANM学员）挂钩；强化督导框架，规定督导员每月至少进行一次现场走访；利用数字工具实现实时反馈、电子表彰及同伴支持网络建设。通过兼顾内在动机激发与外在激励保障，可巩固并扩大ASHA项目在提升孕产妇卫生服务可及性方面的成效。
3 方法学
3.1 数据收集
本研究系统检索了关于ASHA提升孕产妇卫生保健利用率作用的同行评议文献、政府报告及相关数据。检索数据库包括PubMed、ScienceDirect、Taylor & Francis、ResearchGate及Scopus。同时，从印度卫生部（MoHFW）门户网站获取政策文件与报告以纳入灰色文献。文献发表时间限定为2005年至2025年，涵盖四类资料：聚焦于印度农村ASHA角色的同行评议原始研究；印度卫生部发布的政策指南与国家卫生使命报告；规划委员会项目评估组织等机构的项目评估报告；以及国际CHW项目的比较研究（如中国赤脚医生、巴西Visitadoras项目）。
3.2 纳入标准
纳入研究需直接考察ASHA或其作为CHW在提升孕产妇卫生保健利用率中的作用；地理范围涵盖印度或具有相似卫生挑战与CHW项目的国家；研究类型包括定量（如纵向研究、横断面调查）与定性研究（如访谈、焦点小组）；发表时间为2005年至2025年。
3.3 排除标准
排除评论、会议摘要与综述类文章（仅筛查其参考文献）；排除未直接涉及ASHA或孕产妇健康结局的研究；排除仅关注无关公共卫生领域或无社区层面干预的研究。
3.4 信息来源
检索源包括学术数据库（PubMed、SCOPUS、ScienceDirect等）、政府与组织来源（MoHFW报告、NHM出版物）及灰色文献库（ProQuest学位论文库、Google Scholar及WHO、UNICEF等国际组织报告），并辅以手工检索参考文献。检索完成于2025年8月。
3.5 检索策略
在各数据库中采用经学科馆员优化的检索式，结合ASHA、孕产妇健康、社区干预等主题词与自由词，并使用布尔运算符进行组配。
3.6 研究筛选
由两名评审员独立进行题目与摘要初筛，随后根据纳入标准评估全文，分歧通过共识或第三方仲裁解决，流程遵循PRISMA 2020声明绘制流程图。
3.7 数据合成
基于政策文件与既往系统综述确立的四个主题进行叙述性合成：孕产妇卫生服务利用、动机与留任、培训与知识缺口、绩效障碍。通过整合定性与定量发现，全面评估ASHA项目效能。
3.8 PRISMA流程图
依据PRISMA 2020指南绘制研究筛选流程图，清晰展示各阶段的纳入与排除情况。
3.9 数据组织与分析
将提取的数据归类至前述四个主题，通过跨研究比较识别模式、一致性与矛盾点。在“孕产妇卫生服务利用”主题下，比较不同邦与时间维度的定量证据，评估ASHA关联的改善幅度与公平性；在“动机与留任”主题下，区分内在与外在影响因素，解析其对队伍稳定性的作用；在“培训与知识缺口”主题下，评估培训充足性，识别非传染性疾病与精神健康等薄弱环节；在“绩效障碍”主题下，辨析情境特异性障碍与系统性挑战，为政策制定提供依据。合成过程注重结果比较、定性定量证据整合及关键主题的提炼。
3.10 局限性
本综述存在一定局限：地理分布偏倚，多数研究集中于北方邦、比哈尔邦与中央邦，可能限制结论在全国范围的普适性；方法学异质性，纳入研究设计多样，无法进行统计学合并分析。
4 结果
4.1 孕产妇卫生服务利用
多项评估一致显示，ASHA介入显著提升了孕产妇服务利用水平。具体而言，接触ASHA服务使妇女至少接受一次产前检查的概率增加17%，完成四次及以上产前检查的概率提高5%；依托JSY计划与ASHA动员，机构分娩率总体上升38%；在北方邦，接受ASHA服务的妇女获得熟练分娩助产的概率提高了23%。
4.2 ASHA的知识与技能
ASHA在核心妇幼保健领域具备中等至较强的知识储备，但在高阶领域存在明显缺口。系统评价显示，其孕产妇与新生儿健康知识合并患病率为62%–69%，传染病相关知识约为62%，而非传染性疾病知识仅为50%左右，精神健康领域的知识水平极低（低于40%），凸显了相关培训的迫切性。
4.3 动机与留任
ASHA的留任高度依赖于多重因素的交互作用。社区赞赏与个人效能感等内在回报能显著提升工作表现；及时的经济激励是关键的外在驱动力，而支付延迟则严重挫伤积极性；定期的指导性督导访问与生产力呈正相关；由国家开放学校提供的认证计划及正式的职业发展路径，已被证明有助于提高员工的在职稳定性。
