《Discover Public Health》：Donor dependence and domestic resource mobilization for HIV programmes in sub-Saharan Africa and trade-offs in policy financing models and their implications for programme performance and sustainability
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撒哈拉以南非洲拥有全球最高的人类免疫缺陷病毒（HIV）感染负担。作为控制HIV疫情的努力，国际捐赠组织，包括美国总统艾滋病紧急救援计划（PEPFAR）和全球抗击艾滋病、结核病和疟疾基金（Global Fund），贡献了巨大的财政资源以遏制病毒传播。本叙述性综述
撒哈拉以南非洲拥有全球最高的人类免疫缺陷病毒（HIV）感染负担。作为控制HIV疫情的努力，国际捐赠组织，包括美国总统艾滋病紧急救援计划（PEPFAR）和全球抗击艾滋病、结核病和疟疾基金（Global Fund），贡献了巨大的财政资源以遏制病毒传播。本叙述性综述探讨了撒哈拉以南非洲HIV项目中国内与捐赠资金之间的政策权衡，并评估了其对项目绩效和可持续性的影响。研究人员检索了电子数据库如PubMed、Scopus和Google Scholar，以及来自国际组织报告的灰色文献，以纳入相关证据。证据包括2010年1月至2026年5月期间发表的文献。捐赠资助的倡议使得在撒哈拉以南非洲扩大抗逆转录病毒治疗（ART）和预防服务成为可能。然而，在2025年1月美国对外援助资金冻结后，PEPFAR支持的项目资金减少，至少18个撒哈拉以南非洲国家受到影响，对HIV项目的连续性构成挑战。弥补这一资金缺口是当务之急；没有它，任何关于长期可持续性的讨论在很大程度上仍是理论性的。将HIV资金纳入国家卫生预算和卫生系统将增强可持续性。
**1 Introduction**
撒哈拉以南非洲（SSA）是全球人类免疫缺陷病毒（HIV）感染负担最重的地区，2025年约有2630万HIV感染者（PLHIV），占全球65%。过去二十年，外部捐赠投资显著降低了新感染和死亡率，推动了联合国艾滋病规划署（UNAIDS）95-95-95目标的实现。2024年，博茨瓦纳、斯威士兰等8个SSA国家提前实现全部目标。然而，2025年1月美国国际开发署（USAID）资金冻结导致总统艾滋病紧急救援计划（PEPFAR）项目资金重组，至少18个SSA国家受影响，威胁项目连续性。捐赠资金减少可归因于捐赠疲劳、资金波动、宏观经济压力等。最大捐赠者的退出可能引发连锁反应，其他捐赠国（如英国、德国、法国、荷兰）也削减援助，全球基金面临补充减少风险，导致多边融资架构结构性削弱。SSA国家面临政策压力，需减少外部依赖并增加国内资金投入，但短期内受限于财政空间、卫生系统薄弱等结构性约束。
**2 Method**
本研究采用叙述性综述方法，评估SSA国家HIV项目中捐赠依赖与国内融资的证据。数据来源包括同行评议文献（PubMed/MEDLINE、Scopus、Google Scholar）和灰色文献（UNAIDS、世界卫生组织（WHO）、世界银行、PEPFAR、全球基金等机构报告）。检索策略采用布尔运算符组合关键词，如“HIV financing”、“donor dependence”、“sub-Saharan Africa”等，检索时间范围为2010年1月至2026年5月。纳入标准：聚焦SSA国家HIV项目、讨论国内或捐赠融资、政策分析、绩效或可持续性；排除非SSA相关、评论或意见文章、非英文文献。筛选过程由两名独立评审员进行标题和摘要筛选，最终纳入由作者团队共识决定。采用主题和比较方法合成数据，根据融资依赖、机构能力和过渡暴露对国家进行分类比较。地理分布上，证据主要来自东部和南部非洲（如南非、乌干达、津巴布韦等），西非以尼日利亚为主，中非证据缺乏。
**3 Conceptual and analytical framework**
采用整合健康融资机制、捐赠过渡动态和政治经济学的分析框架。健康融资功能包括：收入筹集（政府预算、捐赠、自付费用）；风险池（纵向池化与国家级系统整合差异）；购买（资金分配与绩效挂钩）。将HIV融资分为“流量”（年度资金流）和“存量”（多年积累的资产如卫生工作者、供应链、基础设施），捐赠削减立即减少流量，关键问题是存量能否在流量撤出后幸存。还讨论了专项税收（hypothecation）用于HIV融资，如津巴布韦的艾滋病税（AIDS Levy），但存在替代风险（政府减少基线卫生拨款）。
**4 HIV financing landscape and policy trade-offs in sub-Saharan Africa**
**4.1 Overview**：过去二十年，SSA严重依赖外部资金，捐赠贡献占50%-95%。2025年资金冻结后，最依赖PEPFAR的国家（如莫桑比克、尼日利亚、乌干达等）面临治疗连续性威胁，而南非、博茨瓦纳等中等收入国家因国内资金比例较高受影响较小。国内政治承诺受选举周期、社会边缘化、竞争性支出影响，如乌干达2023年反同性恋法案导致针对男男性行为者（MSM）的服务削减。
**4.2 Comparative policy trade-offs**：国内资助项目更有利于国家自主性和系统整合，但受财政限制；捐赠项目提供稳定资金和公平导向干预，但限制政策自主性且系统整合困难。需要混合融资模式确保长期可持续性。
**4.3 Political economy and economics**：政治承诺受选举激励、领导意识形态、公民社会强度等影响。经济证据显示ART成本效益高（每残疾调整生命年避免成本500-1200美元），暴露前预防（PrEP）成本效益比3:1至7:1，但融资决策常受政治谈判而非成本效益驱动。财政空间受GDP增长、债务偿还、国际货币基金组织（IMF）条件等压缩。
**5 Programme performance outcomes**
**5.1 Service coverage and scale-up**：捐赠资金推动了ART覆盖率从2010年24%升至2025年76%。高捐赠依赖国家（如马拉维、乌干达）快速扩大覆盖，但2025年资金冻结导致ART供应链中断。国内融资强的国家（如南非、博茨瓦纳）通过整合国家系统维持高覆盖率。莫桑比克、尼日利亚、南苏丹等案例展示了深度依赖的风险。
**5.2 Quality of care and health system integration**：捐赠项目通过标准化方案和监测系统提高质量，但纵向结构导致碎片化，与国家级系统整合不足，少于30%的项目实现有意义联动。
**5.3 Equity and reach among priority populations**：捐赠资金关键覆盖了边缘化人群（MSM、女性性工作者FSW、注射吸毒者），但国内框架常因法律或社会污名忽视这些群体。
**5.4 Which programme dimensions most vulnerable**：ART连续性最具政治可见性，得到保护；预防服务（PrEP、安全套分发、预防母婴传播PMTCT）脆弱且易被削减；社区交付和关键人群服务缺乏国内预算线，在捐赠退出时迅速消失。
**5.5 Implications for the future**：2025年事件不是过渡而是突然削减，需要新的融资架构，基于国内基础并重新设计多边机制。决策者包括国家财政部、卫生部、议会预算委员会、区域组织（非盟疾病控制与预防中心（CDC）、南共体等）和全球论坛（全球基金、G7/G20）。
**6 Relevance of this review in the post-PEPFAR funding cut context**
本综述证据在2025年PEPFAR重组和资金冻结背景下更具紧迫性，识别了历史上最具韧性的融资模型、最易受伤害的人群以及纵向设计中的结构性弱点。HIV融资挑战是全球健康治理转变的一部分，全球基金可作为部分替代，但规模不足以完全替代PEPFAR。本综述局限性包括：缺乏正式质量评价、依赖英文文献、地理集中（偏向高流行国家，中非和冲突地区代表性不足）。
**7 Policy implications, recommendations, research gaps, and conclusion**
**7.1 Policy implications**：政府需将HIV融资纳入国家卫生预算，建立法律保护；维持ART连续性需提前保障预算和供应链；预防和关键人群服务需法律和财政保障；脆弱国家应继续接受外部过渡融资。
**7.2 Recommendations**：保护ART连续性；预防项目不应视为可选项；关键人群服务需法律和预算保护；社区交付基础设施应在捐赠退出前纳入国内合同；高国内融资国家（如南非、博茨瓦纳）应提高效率并展示过渡治理；混合依赖国家（如乌干达、马拉维）需多年度联合融资协议；高依赖国家（如莫桑比克、尼日利亚）需紧急过渡融资。
**7.3 Research gaps**：缺乏纵向证据，冲突环境代表性不足，未来需纵向研究。
**7.4 Conclusion**：维持HIV项目既是技术挑战也是政治挑战，需要逐步联合融资过渡、国内资源动员、保护公平和关键人群、危机处理协议。
