顺行Concorde体位用于外侧小脑上幕下入路

《Brain and Spine》：Antegrade Concorde Position for Leveraging the Lateral Supracerebellar Infratentorial Approach

　　

引言外侧小脑上幕下入路（SCIT）是处理松果体区、丘脑后部和背外侧脑干病变的成熟通道。然而，经典Concorde体位在外侧SCIT手术中可能导致不利的外科医生人体工程学和较不直观的解剖方位。研究问题改良的Concorde体位技术能否改善外科医生人体工程学，并在外侧SCIT手术中提供更自然的解剖方位，同时保留经典Concorde体位的优势？方法这项回顾性队列研究纳入2020年4月至2024年10月期间在顺行Concorde体位下接受外侧SCIT入路手术的患者。改良的头架固定将外侧入路的手术轨迹调整为近乎垂直，使外科医生能够在患者骨盆水平站立操作。研究人员系统记录了手术技术和结果，并记录了所有围手术期并发症。结果共纳入28例患者（40±18岁），其中最常见的病理类型为海绵状血管瘤、转移瘤、毛细胞星形细胞瘤和脑膜瘤。病变累及丘脑、松果体区、脑桥、中脑和小脑，均成功到达。术后并发症发生率为46%（13例），主要为与病变位置相关的暂时性神经功能缺损，包括复视（36%）、感觉障碍（14%）和步态不稳（11%）。3例患者（11%）需行脑室外引流。未发生与体位相关的并发症。8例患者（29%）出现轻度双侧气颅，无临床意义。讨论与结论顺行Concorde体位通过恢复自然解剖方位，并使外科医生在患者骨盆处通过舒适站姿获得垂直手术轨迹，从而改善了外侧SCIT入路的人体工程学和可行性。

论文解读文章

研究背景与问题：外侧小脑上幕下入路（SCIT）是神经外科处理松果体区、丘脑后部及背外侧脑干病变的经典通道。然而，经典Concorde体位在实施外侧SCIT入路时存在显著缺陷：外科医生需站在患者头顶前方，导致解剖视野倒置，空间定向困难；同时，倾斜的手术轨迹迫使医生采用非自然的手臂姿势，增加了人体工程学负担和疲劳风险。为克服这些限制，既往虽有半坐位、侧卧位等替代方案，但半坐位存在静脉空气栓塞（VAE）、张力性气颅等严重并发症风险，而侧卧位则设置复杂、静脉回流受限。因此，亟需一种既能保留Concorde体位安全简便优势，又能优化外科医生人体工程学和解剖方位的改良体位。

研究内容与结论：研究人员开展了一项回顾性队列研究，纳入2020年4月至2024年10月期间在柏林Charité大学医院神经外科接受顺行Concorde体位下外侧SCIT入路手术的28例患者，病理类型包括海绵状血管瘤、转移瘤、毛细胞星形细胞瘤和脑膜瘤等，病变位于丘脑、松果体区、脑桥、中脑和小脑。所有病变均成功到达。术后并发症发生率为46%，主要为与病变位置相关的暂时性神经功能缺损（如复视、感觉障碍、步态不稳），3例需行脑室外引流。未发生体位相关并发症（如VAE、张力性气颅），29%出现轻度双侧气颅但无临床意义。该研究得出结论：顺行Concorde体位通过恢复自然解剖方位并实现垂直手术轨迹，显著改善了外侧SCIT入路的人体工程学和可行性，为经典Concorde体位提供了安全有效的人体工程学替代方案。该论文发表在《Brain and Spine》。

关键技术方法：本研究采用回顾性队列设计，样本来源于柏林Charité大学医院神经外科2020年4月至2024年10月期间的连续患者。主要技术方法包括：（1）改良头架固定：通过调整头的倾斜（补偿小脑幕陡峭角）、侧倾（中和幕内外侧下降坡度）和对侧旋转（使手术轨迹与显微镜轴垂直），将外侧SCIT入路的手术轨迹重新定向为近乎垂直的工作轴，使外科医生能站在患者骨盆旁操作。（2）手术步骤：采用侧方皮肤切口，在横窦上放置两个骨孔，进行外侧幕下开颅，部分骨架化横窦，以锐性显微分离小脑与幕面之间的蛛网膜粘连，直至打开四叠体池释放脑脊液，通过重力使小脑自动松弛，无需固定牵开器。（3）对于脑干病变，术前使用基于导航经颅磁刺激（nTMS）的纤维束成像来绘制相关运动通路。

研究结果：
- 患者特征：通过回顾性数据提取，28例患者平均年龄40±18岁，男性占61%，最常见病理为海绵状血管瘤（54%），病变位置包括松果体区（31%）、四叠体板（24%）、背侧丘脑（14%）、脑桥（10%）、小脑（10%）、中脑（3%）和第四脑室顶（3%）。所有病变均成功到达。
- 手术时间：平均皮肤到皮肤时间为111±39分钟，平均围手术期准备时间（包括体位摆放、头架固定和无菌铺单）为50±16分钟，前18例为55±18分钟，后10例降至42±9分钟，显示学习曲线效应。外科医生报告无疲劳，且对手术可及性和人体工程学工作姿势满意。
- 并发症：与病变位置相关的早期神经功能缺损发生率为46%，包括复视（25%）、感觉异常（14%）、步态障碍（11%）、垂直凝视麻痹（7%）、辨距不良（7%）、听力减退（7%）、面瘫（7%）、眩晕（4%）、构音障碍（4%）、眼球震颤（4%）和瞳孔不等（4%）。与手术入路相关的并发症：桥静脉损伤6例（21%），其中2例并发小脑出血，但多数临床无症状；3例（11%）需行脑室外引流。与体位相关的并发症：轻度双侧气颅8例（29%），均为影像学偶然发现，无占位效应或中线移位，无需干预；无张力性气颅、临床显著VAE或重力性静脉损伤发生。

讨论与结论：讨论部分指出，顺行Concorde体位通过将外科医生置于患者骨盆旁，恢复了自然解剖方位，并利用头部的倾斜、侧倾和旋转组合，使外侧幕下通道内的角度均衡，手术轨迹近乎垂直，从而允许外科医生舒适地支撑前臂并以平行双手姿势操作，解决了经典Concorde体位在人体工程学和空间定向上的关键限制。与半坐位相比，该体位避免了VAE、血流动力学不稳和张力性气颅的高风险，同时保留了俯卧位的简便性和安全性。与park-bench体位相比，无需复杂的患者旋转和手臂摆放，设置时间更短。研究还观察到学习曲线，随着手术团队经验积累，准备时间逐渐稳定在35–45分钟。结论翻译如下：顺行Concorde体位改进了经典Concorde设置，使外科医生能在患者骨盆水平以侧方站姿操作。这种方位恢复了更直观的解剖视角，与手术轴直接对齐，允许舒适的前臂支撑和平行双手运动。优化的头架固定将外侧SCIT轨迹重新定向为近乎垂直的工作轴，这有助于深度感知、显微手术操作性和整体手术控制。通过避免非人体工程学的手臂姿势、复杂设置和患者旋转，该体位策略代表了外侧SCIT入路一种可行且符合人体工程学的替代方案。需要进一步开展纳入外科医生人体工程学客观评估、手术表现和学习曲线的前瞻性研究来验证这些潜在优势。