综述：重型创伤性脑损伤去骨瓣减压术后洲际航空医疗转运：系统综述与循证飞行适宜性路径

《Brain and Spine》：Intercontinental Aeromedical Transfers After Decompressive Craniectomy for Severe Traumatic Brain Injury: Systematic Review and Evidence-Informed Fitness-to-Fly Pathway

　　

背景：在国外遭受的创伤性脑损伤（TBI）造成了重大的临床、后勤和心理社会挑战。关于颅脑手术后航空医疗遣返时机和安全性的指南仍不一致且大多未经验证。
病例描述：一名26岁外国国民在酒店阳台坠落后意识不清。计算机断层扫描（CT）显示右侧额颞顶急性硬膜下血肿，伴双侧基底额叶挫伤。
干预与结果：复苏后，研究人员对其进行了去骨瓣减压术（DC）和血肿清除术。在气管切开术和神经重症监护稳定后，与患者家属、保险公司、当局和接收中心进行了多学科协调。飞行前评估确认了神经和心肺稳定性、气道和通气安全，以及无颅内积气和气胸。术后三周，通过配备呼吸机的固定翼空中救护车完成转运，未报告并发症。
系统综述：研究人员对重度TBI去骨瓣减压术后患者的航空转运进行了一项符合PRISMA 2020标准的聚焦综述。在识别的737条记录中，评估了58篇全文报告，26项原始研究纳入叙述性综合；8项专业指南、共识和监管文件分别进行了综合。证据具有异质性，主要包括回顾性军事队列、调查、机制模型和病例报告。转运过程中的继发性生理损伤——而非单独的术后时间——是反复出现的风险。关于颅内空气体积与病情恶化的证据不一致，未确定普遍安全的体积或经过验证的去骨瓣术后时间间隔。
结论：在进行结构化多学科评估、生理优化、排除颅内或胸腔内截留气体、以及适当的客舱压力和监测策略后，去骨瓣减压术后的长途遣返可能是可行的。所提出的延迟/条件性/准备就绪路径需要前瞻性验证。

论文主体部分总结如下：

**病例报告**：报告了一例重度创伤性脑损伤（TBI）患者在印度接受去骨瓣减压术（DC）后，经结构化神经重症监护和航空医学评估，通过空中救护车转运至欧洲国家。该病例强调了医疗工作者和重症监护医师在评估近期颅脑手术后患者飞行适宜性时所面临的实践决策。患者为26岁欧洲裔印度公民，从酒店阳台坠落，就诊时血流动力学稳定但意识不清，格拉斯哥昏迷评分（GCS）为E1V1M5，符合重度TBI。因气道威胁，行气管插管及机械通气。初步检查发现右侧呼吸音减弱，疑似气胸，经右侧肋间引流处理后缓解。头部非增强CT显示右侧额颞顶急性硬膜下血肿、弥漫性蛛网膜下腔出血、脑水肿及占位效应；鹿特丹CT评分为5分。急诊行右侧额颞顶去骨瓣减压术及血肿清除术，术中见硬脑膜紧张膨隆，血肿清除后脑组织仍水肿，采用自体颅骨膜行扩大硬脑膜成形术。因脑肿胀持续，未回植15×12 cm骨瓣，于-80°C储存于机构骨库。术后第2天，胸片示肺膨胀良好，拔除肋间引流管。患者按标准重度TBI方案在神经创伤重症监护室管理。因持续意识障碍及气道保护需求，术后第4天行经皮气管切开术。继续肠内营养、深静脉血栓预防、抗癫痫药物、胸部物理治疗及神经重症监测。术后CT证实充分减压，占位效应和脑疝缓解。术后第12天逐步脱离呼吸机支持，室内空气下血氧饱和度维持94%。术后2周，家属请求国际遣返。因近期DC、重度TBI、气管切开、既往气胸及高空暴露下潜在低氧血症或截留气体膨胀，转运被视为高风险。因此进行结构化神经重症和航空医学评估，包括神经稳定性、重复颅脑影像、排除颅内积气和胸腔空气、呼吸储备、血流动力学稳定性、气道安全性、误吸及癫痫风险、客舱压力需求、接收中心接纳及骨瓣转运物流。转运前1天，神经系统检查为E2VT_M5，24小时内无运动反应恶化、新发瞳孔异常、局灶性缺损或癫痫。重复CT示无残余血肿、脑积水、颅内积气或占位效应。胸片及肺超声排除气胸和血胸。气管切开下室内空气血氧饱和度96%。动脉血气分析示pH 7.47，PaO₂ 104 mm Hg，PaCO₂ 40 mm Hg，碳酸氢盐28 mmol/L，乳酸0.8 mmol/L。血红蛋白12 g/dL，血钠、钾、葡萄糖在可接受范围内。培养无菌，病毒筛查阴性，手术伤口愈合良好。交接前确认气管切开位置、通畅性、固定及套囊压力，并计划在上升和下降期间重新评估。配备吸引设备、球囊-面罩通气、紧急气道用品、药物及两条功能静脉通路。转运期间暂停肠内喂养，出发前给予抗癫痫药物。临床记录、影像、手术细节及生理数据与接收重症监护室共享，并正式接收患者。保险公司安排配备呼吸机的空中救护车，飞行适宜性证明书明确客舱压力优化及持续心肺和气道监测。自体骨瓣经机构批准释放，在-20°C无菌标记包装中运输，附有所有权、临床必要性及传染病筛查阴性文件。术后第20天，患者在医疗监护下转运，无飞行中并发症报告。三个月时，护理人员报告扩展格拉斯哥结局量表（GOS-E）评分为3（下重度残疾）。

**系统综述**：在成功完成一例重度TBI去骨瓣减压术后患者洲际转运后，研究人员进行了系统综述，以比较当前建议，并提出一个基于证据的实用路径，涉及重度TBI去骨瓣减压术后患者的洲际航空转运。报告框架依据PRISMA 2020。研究问题为：在重度TBI、近期颅脑手术（包括去骨瓣减压术）或颅内积气患者中，接受固定翼航空运输时，有哪些证据支持时机、适应症、禁忌症、生理风险、缓解措施、监测及结局？检索策略于2026年7月24日在PubMed/MEDLINE、Embase、Scopus及ClinicalTrials.gov进行，限于英文发表。两名评审员独立筛选标题/摘要及全文，分歧通过讨论解决。纳入标准涉及人类TBI、颅脑手术或颅内积气在固定翼运输/商业飞行中，或直接相关的模型/调查。排除仅限于现场到医院直升机分诊、无相关飞行生理或术后问题、非神经学人群、动物研究及无可用证据的评论。提取字段包括设计、环境、样本量、神经学人群、时机、客舱/海拔策略、监测、继发性损伤、临床结局及局限性。由于设计和结局异质性，且部分军事出版物使用重叠伤员队列，结果进行叙述性综合，未合并。方法学局限性按设计评估：回顾性队列的选择/混杂及不完整记录、调查的应答和共识偏倚、病例报告的报告偏倚及模型的间接性。未进行正式确定性分级。系统综述结果：检索识别737条记录，去除399条重复后，338条进行标题/摘要筛选，60篇报告全文审查，2篇无法获取，58篇评估合格，24篇因错误人群、缺乏航空暴露、无可用飞行结局、评论或重复队列被排除，最终26项研究加上8篇指南/监管文件纳入叙述性综合。证据基础包括回顾性军事和 civilian 队列、小规模生理系列、调查、病例报告/系列、综述及计算机/台架模型。无随机试验或前瞻性验证研究定义术后飞行间隔、定量颅内空气阈值或航空医学清除评分。关于时机与临床结局：数据未建立DC/颅脑手术后通用安全转运天数。在438例战斗伤员中，伤后≥3天撤离与伤后1天内撤离相比，校正死亡率更低，但相关分析发现某些早期撤离亚组有更多低血压和干预，但死亡率无显著差异。这些观察性关联易受幸存者偏倚、损伤严重度差异、复苏演变及混杂因素影响。调查同样显示基于实践而非证据的安全决策：2013年英国调查显示，66名神经外科医生中5名反对术后航空旅行，其余61名建议2-8周航空旅行限制。近期美国调查中，神经外科医生建议的飞行清除时间因手术而异：肿瘤开颅术平均2.4周，硬膜下血肿开颅术3.8周，简单经鼻入路4.4周，经鼻入路伴脑脊液漏修补6.0周，去骨瓣减压术骨瓣未回植2.7周，脑室腹腔分流术2.0周。作者结论为应答变异性凸显了进一步研究及外科医生关于海拔生理学和航空医学风险因素教育的需求。转运期间继发性损伤：继发性生理损伤常见，足以证明重症监护计划合理。Dukes等报告63例重度孤立TBI转运中53%至少发生一次继发性损伤，最常见为高热。在持续监测小队列中，颅内压（ICP）在移动/飞行期间变化，但许多变化为一过性。在404例TBI伤员中，飞行中收缩压（SBP）<100 mm Hg占13.9%；120例接受ICP监测者中，脑灌注压（CPP）<60 mm Hg占30.8%。近期一项研究在2927例 civilian 创伤队列中检查飞行持续时间与飞行中恶化风险关系，低血压倾向于早期发生（中位11.5分钟），孤立性TBI患者事件率高于其他创伤患者（39.5% vs 9.2%）。这些发现支持飞行前稳定、持续监测、早期警惕及即时治疗能力；但未证明飞行本身导致每个事件。海拔、氧合与客舱策略：研究检查客舱海拔限制对435例中度至重度TBI患者经重症监护航空运输队转运的影响，31%接受客舱海拔限制，19%飞行前PaO₂ <80 mm Hg，3%飞行中SpO₂ <93%。客舱限制与更好的死亡率、出院去向或住院时间无关，但比较非随机且受选择混杂。操作报告一致强调充足的氧储备、通气、血流动力学、设备及团队能力。颅内积气与术后颅脑手术：根据波义耳定律，随环境压力下降，封闭气体预期膨胀。计算机和台架模型显示，ICP效应取决于初始空气体积、基线ICP/顺应性、上升速率及模拟客舱海拔。因此，提出的数值如11、20或30 mL依赖于模型，不应作为验证的临床门槛。相反，21例0.6-42.7 mL颅内空气患者航空医学撤离期间无神经功能下降，恶性胶质瘤手术后小系列报告仅轻微脑代谢变化。系统综述发现无明确记录仅因既往颅内积气导致飞行中恶化。病例报告描述了商业航空旅行后颅内积气或神经症状，尤其存在颅底/窦缺陷或可能的颅外-颅内瘘时。因此，临床重要问题不仅是体积，而是占位效应/张力生理、影像演变、基线颅内顺应性及空气进入的持续通道。当前关于TBI去骨瓣减压术后航空转运的指南：无全球性协议专门验证DC后转运。航空航天医学协会指南建议颅内手术后10-14天观察并评估颅内空气和神经稳定性可能合适；措辞为建议性，主要针对乘客旅行。英国胸科学会指南建议商业乘客在气胸完全影像学消退后7天才可飞行，并为管理有基础呼吸系统疾病计划商业航空旅行的乘客（包括从急性事件/加重恢复者）提供实用建议。重度TBI和安全转运指南侧重于预防低氧血症、低血压、通气紊乱、发热、癫痫及脑灌注丧失，以及训练有素的护送人员、监测、设备及商定的临床责任。表2比较了当前相关航空转运指南和实践及其局限性。仍缺乏针对TBI患者及更广泛神经外科患者航空转运需求的更新、实用建议，相关利益方和科学学会发布临床声明的时机已到。

**讨论**：全球航空旅行涉及数十亿乘客，包括需要医疗遣返者。近期神经外科干预患者因飞行中低气压条件面临显著生理风险，以及复杂后勤、财务和外交挑战。充足旅行保险至关重要，因重症监护和国际转运费用可能巨大。本病例中，印度公立医院治疗未产生直接费用，但类似私立或国际环境可能昂贵。当前文献无法支持重度TBI和DC患者航空运输前通用等待间隔或颅内空气体积截断值。基于状态的决策优于基于日历的规则。本病例展示了在一组精心准备条件下的可行性，非通用清除规则。患者准备状态取决于稳定神经轨迹、令人放心的重复CT、气胸影像学消退、稳定室内空气气体交换、安全气管切开、重症监护飞机和护送人员及正式接收中心接纳。本病例突出了一个实用但标准化不足的问题：决定重度TBI去骨瓣减压术后飞行适宜性。去骨瓣减压术或近期神经外科干预后患者可能需要机构间或国际转运，但决策不应仅基于术后天数，而应基于结构化生理和影像学评估。在35000英尺巡航高度对颅内积气患者构成显著临床风险，因为商业飞机和空中救护车通常维持相当于6000-8000英尺的客舱压力而非海平面。根据波义耳定律，截留气体体积与其周围压力成反比；因此，环境压力降低导致颅内或胸腔内空气在飞行中可预测膨胀约25-30%。正常生理下，身体通常在两到五天内重新吸收颅内空气；但根据损伤或手术性质，空气可能持续更久。对于接受DC的患者，术后残余空气（颅内积气）的存在是航空旅行中的高风险情况。颅脑手术后患者，如果存在残余颅内积气、脑脊液鼻漏或未控制颅内压，则临床意义重大。颅内空气膨胀可增加颅内压和张力性颅内积气。DC后可见头皮瓣“蘑菇状”膨出可能是皮瓣下压力变化的早期警示信号。临床医生应仔细进行逐例评估，包括初始颅内损伤、伴随损伤或合并症、当前临床情况，尤其评估颅内空气体积或可能的脑脊液鼻漏。ICP增加的风险实际上取决于初始空气体积、起始ICP值和客舱海拔上升速率。因此，对计划长途航空运输的颅内手术后患者进行术后头部CT并估算颅内空气体积至关重要，以确认开颅术后有无颅内空气或是否存在颅外到颅内瘘过程。实验和建模研究表明，较大颅内空气体积（30 ml或以上）可能在客舱海拔暴露期间产生临床重要压力升高；然而，目前尚无普遍验证的体积阈值定义飞行适宜性。本病例中，仅在CT显示无残余血肿、脑积水、显著占位效应或颅内积气后才考虑转运。第二个问题是转运期间维持脑和全身稳态。即使在加压客舱中，低气压性缺氧也能减少近期损伤脑的氧储备。应持续监测氧合，通气目标为正常碳酸血症，避免高碳酸血症相关颅内压升高。呼气末二氧化碳在海拔暴露或转运通气期间可能不总是准确反映动脉二氧化碳，因此出发前近期动脉血气分析有用。在陆地和空中转运期间应尽可能保持头抬高和颈部中立位。海拔暴露期间，气道装置安全性、气管切开套囊压力监测、误吸预防及救援气道设备可用性至关重要。安全遣返需要治疗医院、航空医学服务提供者、接收医院、保险公司、大使馆或领事馆及家属之间清晰沟通。相关影像、手术记录、重症监护记录、用药图表、微生物学报告及转运指令应随患者携带。对于储存自体骨瓣患者，确保所有权、无菌性、包装及冷链文件。结构化交接给接收团队对确保护理连续性和持续神经保护管理至关重要。提出的实用飞行适宜性路径：表3和表4提出了去骨瓣减压术后洲际航空转运的结构化决策路径，未经验证。表3为客观算法，包含多个决策节点（PASS/FAIL），任何FAIL停止转运直至纠正并重新评估。表4为基于证据的延迟/条件性/准备就绪路径，涵盖12个领域：临床目的和紧迫性、神经轨迹、颅脑影像和颅内空气、胸腔和截留气体、气道和通气、氧合和CO₂、血流动力学和代谢、癫痫、镇静和舒适、管路、引流、营养和压力护理、飞机和客舱计划、护送团队和设备、交接、文件和法律步骤。任何未缓解的延迟项目推迟转运；条件性项目需要指定专家审查和书面缓解计划。该路径不是经过验证的评分；临床紧迫性可能改变获益-风险平衡。在存在未缓解风险如神经恶化、张力性颅内积气、活动性空气瘘、未治疗气胸、难治性低氧血症、复发性低血压、未控制癫痫或不适当飞机/团队时，应推迟航空转运。在某些情况下，航空转运可能条件性进行，仅在专家审查和书面缓解计划后合理——例如，小稳定颅内空气、功能胸腔引流、近期但时间敏感术后转运、稳定血管加压药需求或需客舱海拔限制。当每个领域稳定且团队、平台、接收中心、文件和应急计划完备时，允许航空转运。近期CT在结果可能改变清除、客舱方案或神经外科管理时适宜。CT应审查新出血、占位效应、脑积水、张力性颅内积气和颅底或伤口瘘证据。小稳定无占位效应积气在完全支持空中救护车中可能是条件性而非绝对禁忌，但决策必须考虑预期客舱海拔和颅内储备。当风险仍显著时，较低客舱海拔或海平面客舱请求可减少气体膨胀和低气压性缺氧，但以航程、燃料和任务复杂性为代价。未治疗气胸或未控制空气漏应推迟飞行。当紧急医疗转运必需时，功能胸腔引流、确认肺膨胀、引流可及性及飞行中复发计划至关重要。安全转运需要转诊和接收中心指定临床负责人、正式接受、共享生理计划、影像和手术记录、用药和设备计划、直接联系号码及转移/升级计划。保险和航空医学服务提供者协调应与临床审查并行，不应决定飞行适宜性。骨瓣包装、温度、监管链、标签和接受应遵循两机构书面协议；未发现通用-20°C转运规则。优先选择配置为重症监护转运的加压固定翼空中救护车，尤其当客舱海拔限制临床重要时。转运呼吸机应支持容量或压力控制模式，带呼气末正压（PEEP）和报警，设置应近似重症监护室参数，并提供动脉血气指导调整。持续监测包括心电图（ECG）、血压（最好有创）、血氧饱和度、呼气末CO₂和温度至关重要；当可用时，应继续ICP监测并预设引流方案。全面准备包括确保基本药物（镇静剂、镇痛剂、血管加压药、抗惊厥药、渗透疗法药物和急救药物）可用，以及备份气道设备，包括备用气管切开管和胸腔引流管用于可能气胸引流。护送团队应由经验丰富神经重症监护和气道管理人员组成，飞行前和飞行中与接收中心建立清晰沟通。飞行期间，维持神经保护策略和全身稳态至关重要。通过调整吸入氧浓度和PEEP以对抗低气压性缺氧，维持充分氧合（SpO₂ >94-96%）。通气目标为正常碳酸血症以避免ICP波动，认识到呼气末CO₂在高海拔可能低估其值。必须确保血流动力学稳定以维持脑灌注压。气管切开护理需特别注意，包括安全固定、定期吸引维持通畅及因高海拔气体膨胀仔细监测套囊压力。准备好气道紧急情况，包括意外拔管。额外预防措施包括最小化呼吸机断开、防止误吸及确保所有管路、引流和装置固定。外国国民入院需遵守外国人登记要求，包括入院后24小时内报告。医院应记录护照、签证、当地地址、陪同人员详情、入院详情及预期停留，并提交规定表格。当计划数天或数周后遣返时，移民身份、签证有效期、出院文件、医疗适宜性及航空医学清除必须在安全转运前协调。每家医院应有结构化方案管理国际急诊患者，符合国家规定。例如，印度患者在欧洲遭受TBI，需要治疗医院、当地当局、印度大使馆/领事馆、保险公司、航空医学服务提供者、航空公司医疗服务、家属及印度接收医院之间协调。遣返最终应由神经稳定性和转运安全性指导。研究人员提出跨大陆转运不应仅基于手术时间，而应在顺序PASS/FAIL和/或延迟/条件性/准备就绪评估后（表3、表4）进行。任何失败门应推迟转运直至异常纠正并重新评估，任何条件性空气或客舱压力问题应在出发前有书面缓解计划。该路径基于证据，应在称为协议前进行前瞻性审计。

**局限性**：临床报告仅描述一名患者，缺乏连续高分辨率飞行中生理数据。系统文献综述纳入证据异质，主要为回顾性，易受选择、幸存者、报告和发表偏倚影响。多个队列重叠，未进行荟萃分析，未进行正式确定性分级，所提出路径未前瞻性验证。

**结论**：重度TBI患者去骨瓣减压术后洲际航空转运面临低气压条件下患者转运的具体挑战。结构化多学科飞行适宜性路径可减少可预防风险。当前证据支持个体化评估神经轨迹、近期颅脑和胸部影像、颅内或胸膜空气及瘘风险、氧合/通气储备、血流动力学、癫痫控制、气道和装置、飞机/客舱能力、护送能力、接收中心准备及跨境文件。需要为管理近期神经创伤或神经外科疾病患者（计划商业航空旅行或航空医学转运）的医疗专业人员制定共识，与呼吸疾病已有共识一致。