《Cogent Public Health》：The Health Promotion Levy in South Africa: a public health review
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在南非（SA），不断上升的肥胖率日益与大量摄入含糖饮料（SSBs）相关联，构成严峻的公共卫生挑战。为解决这一问题，南非于2018年实施了健康促进税（HPL），这是非洲首个糖税，旨在提高SSBs的成本并减少其消费。证据表明，HPL减少了消费者的SSB购买，并鼓励
在南非（SA），不断上升的肥胖率日益与大量摄入含糖饮料（SSBs）相关联，构成严峻的公共卫生挑战。为解决这一问题，南非于2018年实施了健康促进税（HPL），这是非洲首个糖税，旨在提高SSBs的成本并减少其消费。证据表明，HPL减少了消费者的SSB购买，并鼓励SSB制造商对其产品进行重新配方。然而，挑战依然存在，包括消费者转向未征税的高糖产品、对HPL的认知有限以及行业抵制。本综述审查了HPL的设计、影响和局限性，强调需要补充策略和对HPL的持续监测，以确保长期公共卫生影响。
引言
肥胖是一个严峻的全球性问题，其患病率不断上升，但可通过干预加以预防。肥胖显著增加死亡率、医疗支出并降低生产力。含糖饮料（SSBs）因高糖含量和能量密度，成为肥胖的重要驱动因素。南非（SA）于2018年4月实施了非洲首个糖税——健康促进税（HPL），使SSBs价格提高约11%，以抑制消费。证据显示，HPL减少了消费者SSB购买，并促使制造商重新配方产品，降低糖含量或使用人工甜味剂。然而，挑战包括消费者转向未征税的含糖产品、公众对HPL认知有限以及行业抵制。因此，需要补充策略和持续监测。
方法
文献检索在Google和Google Scholar数据库中进行，使用“Health Promotion Levy”和“sugar tax”等检索词，同时筛查南非政府和科学组织的政策文件。纳入标准为评估糖税或南非HPL的研究，以及相关的政策文件。数据提取内容包括研究年份和结果。
结果与讨论
本综述共纳入78篇参考文献，其中29篇关于南非HPL（10篇政策文件和19篇期刊文章），11篇关于其他国家的糖税，38篇关于肥胖背景下的糖税。
南非的肥胖与含糖饮料
南非国家卫生部（NDoH）已制定战略计划应对肥胖，并于2013年发布《非传染性疾病预防与控制战略计划》，2022年更新。南非肥胖率上升与摄入加工、能量密集且低营养的食物有关，尤其是SSBs。全球肥胖率自1990年以来显著增加；2022年南非约有十分之三的成年人肥胖。肥胖受城市化、社会经济地位和营养转型影响，低收入人群更易获取廉价不健康食品。SSB摄入与肥胖之间存在强关联，WHO建议每日添加糖摄入低于总能量的10%（理想为5%）。SSB能量不产生饱腹感，易导致过量摄入，并通过肝脏代谢改变、高血糖负荷等机制促进肥胖和代谢综合征，进而增加非传染性疾病（NCDs）风险。肥胖也带来巨大的经济负担，医疗支出增长，并导致生产力下降和贫困循环。因此，糖税等营养政策被视为重要的肥胖预防策略。
健康促进税的设计与实施
南非是非洲第一个实施SSB税的国家。WHO建议按糖含量征税，南非遵循该建议。2016年最初提议20%的糖税，后因政府与饮料和制糖业谈判，于2018年实施时税率降至约10%。为简化管理，每100ml SSB中前4g糖免税。100%果汁、乳基饮料（如奶昔）和无糖饮料也免税。年度糖使用量低于500kg的制造商豁免。研究者认为，定期调整税率以应对通货膨胀是必要的。HPL自实施以来曾有小幅上涨，如2022年从2.21分/克糖升至2.31分/克糖，但2020年和2025年未增加。税率不调整可能削弱其效果。
健康促进税影响的证据
购买与摄入：南非的多项研究表明，HPL实施后SSB购买量和糖摄入量下降。然而，部分下降被未征税的高糖饮料（如果汁、甜饮料）的消费替代，即“替代效应”。消费者行为改变受价格敏感度、收入、替代品可得性等因素影响。
肥胖与其他健康结局：模型预测显示，20%的SSB税可使南非肥胖率下降2.4%–3.8%，并减少医疗成本和卒中风险。但HPL实际税率为10%左右，观察到的效果较小。长期而言，SSB消费减少是否导致肥胖和NCDs下降仍不确定。
经济影响：实施前有行业担忧导致大量失业，但实际就业趋势在HPL实施前后保持一致。南非PRICELESS分析也表明未造成就业损失。HPL还带来了可观政府收入，例如前两年累计58亿兰特，但收入未定向用于健康。低收入家庭对价格上涨更敏感，因此减购更多，但也有人批评该税具有累退性。
重新配方：为降低税负，SSB制造商普遍减少糖含量，并使用非营养性甜味剂替代，或缩小包装规格。例如，可口可乐公司将瓶装饮料从500ml减至440ml，罐装从330ml减至300ml。2018至2020年间制造商将SSB糖含量平均降低约21%。行业曾通过法律质疑、资助研究等方式抵制HPL，但政府仍在证据基础上推行政策。
公众意识与行为反应：南非公众对HPL的了解和支持有限。媒体在塑造公众认知方面发挥重要作用。调查显示，2021年54.5%的受访者注意到SSB价格上涨，43.1%调整了购买习惯。行为改变在低收入和中等收入群体及受教育程度较高者中更明显。部分消费者因口味偏好、认为SSB无害或负担能力而继续购买。提高公众认知和教育是增强HPL效果的关键。
南非的含糖饮料
SSBs被定义为含有添加热量甜味剂（如蔗糖、高果糖玉米糖浆或果汁浓缩液）的饮料。在南非，SSB市场利润驱动，厂商通过支付货架费、醒目位置摆放、促销等方式增加销售。常见产品包括软饮料、果汁饮料、运动/能量饮料、维生素水、加糖茶和柠檬水。SSB消费在低收入群体中普遍，因其廉价且易得。南非SSB销量从2002年的30亿升增至2016年的60亿升，人均摄入量从2004年约150ml升至2018年超过250ml。城镇化进一步推动了消费增长。
含糖饮料的消费趋势：SSB消费受价格、广告、口味、社交影响和成瘾性驱动。广告尤其影响儿童和青少年。价格是消费者购买决策的关键因素。许多消费者出于习惯或甜味偏好消费SSB。在低收入社区，spaza商店等非正规零售点销售大量SSB，且价格低于超市。
影响含糖饮料消费的因素：广告是过度消费的重要推手，尤其是在学校和社区附近。社会影响和家庭习惯也起重要作用。糖的成瘾性通过大脑奖励机制促进过量摄入。制造商通过产品设计和营销强化产品吸引力。
结构化综合
本综述发现，南非和全球证据均表明SSB税收可以减少SSB购买并促进重新配方。但效果大小受税制设计、消费者价格敏感性和替代品可得性影响。长期健康效果尚不确定，需要将SSB税纳入更广泛的公共卫生策略，包括营养教育、营销限制和改善健康食品可及性。持续监测和评估HPL至关重要。
局限性
本综述存在若干局限。HPL于2018年才实施，长期健康结局和消费模式变化尚不清楚。纳入研究设计、样本量和人群各异，可比性和推广性有限。部分证据来自其他国家，可能不适用于南非。对低收入消费者关注不足，且依赖二手数据和自我报告可能引入偏差。检索策略可能遗漏研究，叙述性总结可能存在作者解读偏差。此外，糖税政策变化迅速，部分结论可能过时。
证据缺口
未来研究需要关注：消费者对HPL的认知和态度决定因素、零售商视角、不同环境中糖摄入差异的驱动机制、SSB购买变化的具体机制、未预期的替代效应、除减少SSB消费外HPL的其他益处，以及南非SSB重新配方的程度。还需研究经济形势和通货膨胀对HPL收入的影响、消费者是否会忘记价格上涨原因，以及未来年轻消费者对HPL的认知。长期来看，应评估HPL实施后肥胖和NCD率是否发生变化。
政策启示与未来研究
HPL已经实施七年，其有效性部分取决于消费者的意识和理解。建议加强公共教育运动，并将HPL认知整合到医疗实践中。政府应继续鼓励产品重新配方，并考虑定期调整税率、加强监测与评估、将税收收入定向用于健康项目以提高公众接受度，以及更严格地监管SSB营销和行业影响。扩大HPL征税范围至其他高糖饮料（如100%果汁和奶昔）和高糖食品（如糖果和巧克力）可能减少替代消费，但需要更多证据支持。总之，需要进一步研究评估HPL对消费模式、健康结局和替代效应的长期影响。
