《Diabetes, Metabolic Syndrome and Obesity》：Sleep Disturbance in Adults with Type 2 Diabetes: Psychosocial Factors Across Anxiety Symptom Groups
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**目的**：睡眠障碍在2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus, T2DM）成人中较为常见，但相关的心理社会因素可能因焦虑症状状态而异。本研究调查了中国海南省T2DM成人中睡眠障碍的患病率及其相关因素。
**患者与方法**：这项多中心横
**目的**：睡眠障碍在2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus, T2DM）成人中较为常见，但相关的心理社会因素可能因焦虑症状状态而异。本研究调查了中国海南省T2DM成人中睡眠障碍的患病率及其相关因素。
**患者与方法**：这项多中心横断面研究纳入了从八家三级医院内分泌科招募的1200名经临床医生确诊为T2DM的成人。焦虑症状定义为广泛性焦虑障碍量表-7（Generalized Anxiety Disorder-7, GAD-7）评分≥5，睡眠障碍定义为雅典失眠量表（Athens Insomnia Scale, AIS）评分≥6。研究人员分别对伴有和不伴有焦虑症状的参与者拟合了多变量logistic回归模型。次要分析和敏感性分析考察了连续睡眠评分、较高的焦虑阈值以及睡眠相关问卷条目的重叠效应。
**结果**：在1200名参与者中，309名伴有焦虑症状，891名不伴有焦虑症状。睡眠障碍影响631名参与者（52.6%），且在伴有焦虑症状者中更为普遍（82.2% vs 42.3%）。在焦虑症状亚组中，较高的患者健康问卷-9（Patient Health Questionnaire-9, PHQ-9）、贝克绝望量表（Beck Hopelessness Scale, BHS）和创伤后应激症状评分与睡眠障碍的较高几率相关。在无焦虑症状亚组中，较高的PHQ-9和感知缺陷问卷（Perceived Deficits Questionnaire, PDQ）评分以及较高的教育水平与睡眠障碍相关。
**结论**：睡眠障碍较为普遍，尤其是在伴有焦虑症状的参与者中。按焦虑状态分层分析识别出不同的相关因素探索性模式。这些横断面发现可能支持更有针对性的睡眠和心理社会评估，但并未建立因果关系、经过验证的临床亚型或治疗建议。
**通俗语言摘要**：许多2型糖尿病患者存在睡眠问题，部分患者同时伴有焦虑症状。研究人员考察了与睡眠障碍相关的因素在伴有和不伴有焦虑症状的患者之间是否存在差异。研究人员研究了来自中国海南省八家医院的1200名2型糖尿病成人。参与者完成了关于睡眠、焦虑、抑郁症状、绝望感、创伤相关症状和感知认知困难的问卷调查。研究人员还收集了人口统计学和临床信息。睡眠障碍较为普遍，且在伴有焦虑症状的参与者中更为频繁。在伴有焦虑症状的参与者中，睡眠障碍与抑郁症状、绝望感和创伤相关症状相关。在排除心理问卷中的睡眠相关条目后，绝望感和创伤相关症状仍与睡眠障碍相关。在无焦虑症状的参与者中，睡眠障碍主要与抑郁症状、感知认知困难和较高的教育水平相关。这些发现可能有助于临床医生在2型糖尿病成人报告睡眠不佳时提出更有针对性的问题。根据焦虑症状的存在情况，临床医生可能需要更详细地评估情绪、绝望感、创伤相关痛苦和认知主诉。由于本研究仅在一个时间点评估了参与者，因此无法确定因果关系。需要纵向研究来考察这些因素是否先于持续性或恶化的睡眠问题。
**关键词**：雅典失眠量表|焦虑症状|抑郁症状|心理困扰|感知认知缺陷|睡眠障碍|2型糖尿病
**2型糖尿病成人睡眠障碍的心理社会关联因素：基于焦虑症状分层的多中心横断面研究解读**
**一、研究背景与问题提出**
2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus, T2DM）是全球范围内重大的临床和公共卫生负担。据国际糖尿病联盟糖尿病地图集显示，2024年约有5.89亿成人患有糖尿病，预计到2050年这一数字将增至8.53亿。中国承担着全球最大的糖尿病负担之一，近年来的全国性分析显示T2DM患病率和疾病负担持续上升。除血糖控制和血管并发症外，T2DM成人的心理和睡眠相关负担日益受到关注。然而，这些心理社会维度的证据在不同地区间仍不均衡。位于中国南方热带地区的海南省，在T2DM成人的多中心心理社会研究中代表性仍不足。
心理症状在T2DM成人中较为常见，并日益被视为以人为中心的糖尿病护理的重要组成部分。抑郁在糖尿病中已得到广泛研究，而焦虑症状的系统性评估相对不足，尤其是在与睡眠的关系方面。中国一项医院为基础的研究报告，超过五分之一的T2DM患者存在焦虑症状。焦虑症状可能通过持续性担忧、感知治疗负担、症状警觉和应激相关生理反应使糖尿病护理复杂化。焦虑与睡眠的关系具有临床相关性：焦虑可能通过过度觉醒、重复性负性思维和对身体感觉的高度敏感来维持睡眠障碍，而睡眠不佳可能削弱情绪调节并加剧焦虑相关困扰。
睡眠障碍是T2DM中另一个常见但常被低估的问题。综述表明，睡眠障碍在T2DM患者中普遍存在，并与较差的血糖控制、心脏代谢风险、糖尿病并发症和生活质量下降相关。近年来以糖尿病为重点的文献进一步主张，睡眠应被视为T2DM管理的一部分，而非外围生活方式问题。然而，在临床实践中，睡眠主诉可能被归因于衰老、夜尿、疼痛、治疗负担或情绪症状，当T2DM患者被视为单一未分化群体进行分析时，其心理相关性可能被忽视。
关键的不确定性不仅在于焦虑症状和睡眠障碍是否在T2DM中共存，更在于焦虑症状状态是否与睡眠障碍相关的不同心理社会因素模式相关联。以往的糖尿病相关睡眠研究，包括横断面研究，通常将焦虑作为整体样本模型中的一个变量，而非关注按焦虑分层的模式。这种整体模型可能掩盖临床相关的异质性。例如，伴有焦虑症状的睡眠障碍可能与更广泛的情感性和过度觉醒相关症状负担共存，而无焦虑症状的睡眠障碍可能与其他心理或躯体主诉相关。考察这些模式可能有助于在内分泌科护理中完善睡眠和心理评估，尤其是在常规综合心理社会评估不可及的环境中。
基于此，研究人员选取了临床上合理的心理社会、症状和社会人口学变量，包括抑郁症状、绝望感、创伤相关症状、感知认知困难、疼痛强度、教育水平和月收入，以考察T2DM成人中与睡眠障碍相关的因素如何随焦虑症状状态而变化。
**二、研究设计与方法**
这项多中心横断面研究使用了来自中国海南省内分泌科患者的社会心理数据库数据，涵盖门诊和住院环境，数据收集时间为2024年9月至2025年8月。研究由海南省人民医院协调，涉及海南省五个城市的八家三级医院。母数据库包括1,483名内分泌患者，本分析纳入了1,200名符合以下条件的T2DM成人：（1）年龄≥18岁；（2）根据1999年世界卫生组织标准诊断为T2DM并经临床医生基于医疗记录确认；（3）能够理解并完成问卷调查。排除标准包括精神分裂症、双相情感障碍或其他严重精神障碍；近3个月内重大生活应激事件；预期生存期小于6个月的终末期疾病；器质性脑病、活动性感染、免疫抑制治疗或其他可能干扰研究参与的严重躯体疾病；妊娠；物质或酒精滥用或依赖。
焦虑症状采用中文版7项广泛性焦虑障碍量表（Generalized Anxiety Disorder-7, GAD-7）评估，评分≥5定义为存在焦虑症状。睡眠障碍采用雅典失眠量表（Athens Insomnia Scale, AIS）评估，总分≥6定义为睡眠障碍。心理变量包括：患者健康问卷-9（Patient Health Questionnaire-9, PHQ-9）评估抑郁症状，贝克绝望量表（Beck Hopelessness Scale, BHS）评估绝望感，创伤后应激障碍检查表第五版（PTSD Checklist for DSM-5, PCL-5）评估创伤后应激障碍（post-traumatic stress disorder, PTSD）症状，感知缺陷问卷（Perceived Deficits Questionnaire, PDQ）评估感知认知缺陷，数字评定量表评估疼痛强度。社会人口学变量包括年龄、性别、教育水平和月收入。临床变量包括糖尿病病程、体质指数（body mass index, BMI）、腰臀比（waist-to-hip ratio, WHR）和疼痛评分。
统计分析方面，连续变量以中位数和四分位距表示，分类变量以数字和百分比表示。组间比较采用Mann-Whitney U检验（连续变量）和卡方检验或Fisher精确检验（分类变量）。缺失数据采用链式方程多重插补（multiple imputation by chained equations, MICE）处理，生成20个插补数据集，迭代15次。主要分析为按焦虑症状状态分别拟合的多变量二元logistic回归模型，同一组七个候选变量（PHQ-9、BHS、PCL-5、PDQ、疼痛评分、教育水平、月收入）同时进入模型。次要分析以连续AIS评分为因变量拟合多变量线性回归模型。探索性交互分析在整体样本中考察焦虑症状状态是否修饰关键心理社会变量与睡眠障碍之间的关联。敏感性分析包括：完整病例分析、排除睡眠相关条目（PHQ-9第3项和PCL-5第20项）的修正评分分析、以及使用GAD-7≥10定义中度及以上焦虑症状负担的重复分析。多重共线性通过方差膨胀因子和广义方差膨胀因子评估。
**三、主要研究结果**
**参与者特征（按焦虑症状状态分层）** ：共纳入1,200名T2DM成人，其中309名伴有焦虑症状，891名无焦虑症状。631名参与者存在睡眠障碍，包括254名伴焦虑症状者和377名无焦虑症状者。伴焦虑症状者的睡眠障碍患病率显著高于无焦虑症状者（82.2% vs 42.3%，P<0.001）。伴焦虑症状者还表现出更高的疼痛、PHQ-9、BHS、PCL-5、PDQ和AIS评分，两组在性别分布、教育水平、月收入、BMI、WHR和终生自杀尝试方面存在显著差异。年龄和糖尿病病程在两组间无显著差异。
**按焦虑症状状态分层的关键特征**：在焦虑症状亚组中，伴睡眠障碍者的PHQ-9、BHS、PCL-5和PDQ评分更高，而疼痛评分、教育水平和月收入无显著差异。在无焦虑症状亚组中，伴睡眠障碍者具有更高的疼痛、PHQ-9、PCL-5和PDQ评分，教育水平存在显著差异，BHS评分（P=0.052）和月收入无显著差异。
**睡眠障碍的多变量logistic回归模型（按焦虑症状状态分层）** ：在伴焦虑症状的参与者中，较高的PHQ-9（aOR=1.167，95% CI：1.036–1.315）、BHS（aOR=1.224，95% CI：1.080–1.386）和PCL-5评分（aOR=1.058，95% CI：1.006–1.112）与睡眠障碍的更高几率相关。PDQ评分、疼痛评分、教育水平和月收入在此亚组中与睡眠障碍无显著关联。在无焦虑症状的参与者中，较高的PHQ-9（aOR=1.375，95% CI：1.272–1.486）和PDQ评分（aOR=1.089，95% CI：1.066–1.112）以及较高的教育水平与睡眠障碍的更高几率相关。与初中及以下教育水平相比，高中/中专教育水平者的aOR为1.572（95% CI：1.056–2.341），大专及以上教育水平者的aOR为2.070（95% CI：1.363–3.145）。月收入5001–10000元与睡眠障碍的关联未达统计学显著性（aOR=0.694，95% CI：0.475–1.013，P=0.058）。所有校正广义方差膨胀因子≤1.16，未观察到多重共线性问题。
**次要与敏感性分析**：以连续AIS评分为因变量的次要分析中，伴焦虑症状者中较高的PHQ-9、PDQ、疼痛评分和大专及以上教育与较高AIS评分相关；无焦虑症状者中较高的PHQ-9、PCL-5、PDQ、疼痛评分和大专及以上教育与较高AIS评分相关。探索性交互分析显示焦虑症状状态与PHQ-9、BHS和PDQ评分之间存在显著交互作用，而与PCL-5评分的交互作用不显著。完整病例分析与主要插补分析结果基本一致。排除睡眠相关条目后，在伴焦虑症状者中，修正PHQ-9评分不再显著，而BHS评分（aOR=1.254，95% CI：1.108–1.421）和修正PCL-5评分（aOR=1.059，95% CI：1.008–1.113）仍与睡眠障碍相关。在无焦虑症状者中，修正PHQ-9评分、PDQ评分和两个较高教育类别仍与睡眠障碍相关。使用GAD-7≥10定义中度及以上焦虑症状时，仅68名参与者达到该阈值，其中59名伴睡眠障碍、9名不伴睡眠障碍，该亚组中无变量达到传统统计学显著性，置信区间较宽。WHR缺失数据比例最高，为33.1%。
**四、讨论与结论**
本研究发现，T2DM成人中睡眠障碍较为普遍，且呈现明显的焦虑状态模式。超过一半的整体样本符合AIS睡眠障碍标准，伴焦虑症状者的患病率显著高于无焦虑症状者。研究的主要贡献在于，按焦虑症状状态分层的分析识别出与AIS定义睡眠障碍相关的不同探索性因素模式：伴焦虑症状者中，抑郁症状负担、绝望感和创伤相关症状与睡眠障碍相关；无焦虑症状者中，抑郁症状负担、感知认知困难和较高教育水平与睡眠障碍相关。
抑郁症状负担在两个焦虑分层中均与AIS定义的睡眠障碍相关，与糖尿病、抑郁症状和睡眠不佳之间已确立的关系一致。然而，排除PHQ-9第3项（睡眠条目）后，修正PHQ-9评分在无焦虑症状者中仍与睡眠障碍相关，但在伴焦虑症状者中不再显著，表明PHQ-9睡眠条目与AIS结局之间的部分重叠可能促成了焦虑症状亚组中观察到的关联。在焦虑症状亚组中，BHS和PCL-5评分与睡眠障碍相关，排除PCL-5睡眠条目后修正PCL-5评分仍与睡眠障碍相关，提示绝望感和创伤相关症状负担可能是该亚组内睡眠障碍的相关标志物。然而，焦虑症状状态与PCL-5评分的交互作用不显著，分层发现不应被解释为两组间PTSD症状与睡眠障碍关联存在差异的证据。
感知认知缺陷呈现不同模式：PDQ评分仅在无焦虑症状者中与AIS定义的睡眠障碍相关，但在次要分析中与两个焦虑分层的较高AIS评分均相关，提示感知认知缺陷可能反映更广泛的睡眠相关症状负担。教育水平与无焦虑症状者中睡眠障碍的关联应谨慎解读，教育水平可能反映未测量的职业压力、健康意识、睡眠报告行为、生活方式模式或糖尿病自我管理负担的差异。使用GAD-7≥10的敏感性分析中，仅68名参与者被归类为中度及以上焦虑症状，无变量达到统计学显著性，置信区间较宽，反映小亚组规模和高度不平衡的结局分布导致的估计不精确，而非关联被削弱。
研究局限性包括：横断面设计无法推断因果关系和时间关系；睡眠障碍通过AIS评估而非多导睡眠监测或体动记录仪，捕捉的是自我报告的睡眠障碍而非客观确认的睡眠障碍；GAD-7≥5阈值表示至少轻度焦虑症状负担但不代表焦虑障碍的临床诊断；PHQ-9和PCL-5含睡眠相关条目可能因部分条目重叠而夸大观察到的关联；阻塞性睡眠呼吸暂停风险、咖啡因摄入、轮班工作和催眠药或抗抑郁药治疗等睡眠相关变量不可用；参与者来自海南省三级医院的门诊和住院环境，可能限制普适性。
**研究结论**：在这项针对T2DM成人的多中心横断面研究中，睡眠障碍较为普遍，且在伴焦虑症状的参与者中更为频繁。按焦虑状态分层分析识别出与睡眠障碍相关的不同探索性因素模式。在伴焦虑症状的参与者中，抑郁症状、绝望感和创伤相关症状在主要分析中与睡眠障碍相关，而排除睡眠相关问卷条目后，绝望感和创伤相关症状仍保持关联。在无焦虑症状的参与者中，抑郁症状、感知认知困难和较高教育水平与睡眠障碍相关。这些发现可能支持对T2DM成人进行更有针对性的睡眠和心理社会评估。鉴于观察性横断面设计，这些发现应被视为探索性和假设生成性的；需要纵向和干预性研究来确定其时间性和临床意义。
