《Journal of Obstetrics and Gynaecology》：Fixation techniques for the Levonorgestrel-Releasing Intrauterine system in adenomyosis: a narrative review
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背景：子宫腺肌症引起严重的痛经和月经过多。虽然左炔诺孕酮宫内释放系统（LNG-IUS）是一种高度有效的保守治疗，但其成功常因子宫增大和宫腔变形导致的高排出率（15%–37.5%）而受损。本综述评估了旨在预防LNG-IUS下移和排出的新兴宫内固定技术的原理、临床
背景：子宫腺肌症引起严重的痛经和月经过多。虽然左炔诺孕酮宫内释放系统（LNG-IUS）是一种高度有效的保守治疗，但其成功常因子宫增大和宫腔变形导致的高排出率（15%–37.5%）而受损。本综述评估了旨在预防LNG-IUS下移和排出的新兴宫内固定技术的原理、临床疗效和安全性。方法：研究人员在PubMed、Web of Science和Google Scholar中进行了全面的文献检索，检索范围为2000年1月至2026年2月间发表的文章。本综述综合了来自观察性研究、回顾性队列研究和对照试验的数据，这些研究聚焦于子宫腺肌症患者中LNG-IUS的手术改良和稳定化。结果：当前的宫内固定策略大致分为宫腔镜缝合固定（利用不可吸收缝线将装置锚定至子宫肌层）和非缝合固定（包括联合无框架IUD固定、装置改良锚定和直接尾端嵌入）。现有文献表明，这些技术显著降低了排出率，通常降至7%以下，而传统放置的失败率可超过30%。这种机械稳定化维持了装置的药理学效应，实现了痛经的持续改善和月经失血的减少。然而，这些操作引入了新的临床和安全挑战。主要关注点包括：手动装置改良的超说明书监管问题、超声影像学特征的改变、需要二次宫腔镜干预的取出复杂性增加，以及与子宫肌层微瘢痕相关的理论性长期风险。结论：宫内固定显著减轻了子宫腺肌症中LNG-IUS的排出。虽然高度有效，但这些技术的手动和侵入性特点需要谨慎的患者选择和严格的安全监测。未来研究必须优先进行大规模随机对照试验。最终，临床实践应从手动手术改良转向配备固有抗排出特征的下一代LNG-IUS装置的标准化工业开发。
引言：子宫腺肌症是一种常见的良性慢性妇科疾病，主要影响育龄女性。其组织病理学特征为异位子宫内膜腺体和间质良性侵入子宫肌层，伴邻近肌层肥大和增生。临床症状包括严重进行性痛经、月经过多和继发性不孕。发病机制复杂，涉及子宫内膜基底层内陷、局部高雌激素状态及免疫反应改变。子宫全切除术是根治性治疗，但器官保留需求日益重要。保守治疗包括非甾体抗炎药（NSAIDs）、复方口服避孕药（COCs）、地诺孕素、促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）和左炔诺孕酮宫内释放系统（LNG-IUS）。LNG-IUS研究最广泛，每日释放20微克左炔诺孕酮，诱导子宫内膜假蜕膜化、腺体萎缩及雌激素和孕激素受体下调，有效缓解症状并改善生活质量。然而，子宫腺肌症患者中LNG-IUS下移或完全排出是治疗失败的主要因素，排出率高达15%–37.5%，显著高于正常子宫患者的3%–10%。主要原因包括宫腔增大、形态扭曲、异常肌层蠕动及月经血机械冲刷效应。现有固定技术缺乏高质量比较证据，标准化方案尚未建立。本研究旨在评估LNG-IUS固定技术在子宫腺肌症和子宫增大患者中的临床疗效、安全性和保留率。
方法：研究人员对2000年1月至2026年2月间发表的同行评审文章进行了系统评价，检索数据库包括PubMed、Web of Science和Google Scholar，主要检索词为“suture”、“fixation”、“anchoring”、“adenomyosis”和“levonorgestrel-releasing intrauterine system”或“LNG-IUS”。纳入标准包括明确描述对子宫腺肌症患者进行LNG-IUS机械或手术固定以稳定装置的临床试验、回顾性队列研究、前瞻性观察研究和详细手术病例报告。排除未使用固定技术的常规放置或仅关注非子宫腺肌症条件的研究。文献筛选流程分为四个阶段：识别（209篇）、筛选（138篇，排除71篇重复和78篇无关）、合格性（60篇全文评估，排除46篇）、纳入（14篇用于叙述性综合）。
结果：根据提取文献，当前LNG-IUS固定技术分为两大类：宫腔镜缝合固定和非缝合固定（包括联合/装置改良固定和直接锚定固定）。
宫腔镜缝合固定：Zhu等人（2021）首创该技术，使用冷刀手术系统在宫腔镜直视下将缝线锚定至子宫后壁中上段，利用腹腔镜持针器穿过子宫肌层将装置固定。初始使用可吸收缝线（如聚二氧六环酮），但因缝线降解后排出复发，方案改为使用不可吸收材料（如Prolene或Ethibond）。Mao等人（2024）前瞻性研究中21例高风险患者，12个月随访零排出，保留率100%，月经血量和痛经显著改善，无严重并发症（如子宫穿孔）。Chen等人（2025）47例前瞻性队列研究，至少一年随访仅1例排出（2.1%）和2例轻微下移，疼痛视觉模拟量表（VAS）评分和出血图片失血评估图（PBAC）评分显著下降。Lv等人（2024）回顾性分析79例，一年后排出或下移仅2例（2.6%），血红蛋白水平显著升高（p < 0.001），血清CA-125水平显著下降。Wang等人（2025）比较42例患者，缝合固定组排出率4.8%，常规放置组33.3%。Lai等人（2025）针对既往有排出史的患者，中位随访14个月无复发。Li等人（2025）最大型回顾性队列研究（83例），固定组排出/下移率5.3%，常规组31.1%，Cox比例风险模型显示风险比（HR）为0.13（95% CI 0.03–0.61）。Paul等人（2023）改良了微创技术，使用标准5mm Bettocchi宫腔镜和3mm腹腔镜持针器，避免专用冷刀系统。Pan等人（2026）提出“预打结”技术，在缝线上预先打结，简化操作，手术时间约10分钟，初始17例零排出。
非缝合固定：包括联合IUD固定、装置改良锚定和直接锚定固定。
联合IUD固定：Jinbo等人（2024）利用无框架铜IUD（GyneFix）的锚定机制，将LNG-IUS与GyneFix机械耦合，用不可吸收缝线将LNG-IUS垂直杆绑至GyneFix锚定结。22例均有既往装置失败或排出史，平均随访11.51个月零下移或排出，VAS和PBAC评分显著改善。
装置改良锚定：Yang等人（2022）剥离GyneFix的铜套，仅保留锚定结和缝线，将其绑至LNG-IUS垂直杆下环，并剪除LNG-IUS双侧横臂，形成“锚定固定LNG-IUS”，用注射器式推杆植入子宫底肌层。与接受GnRH-a预处理后常规放置的对照组相比，锚定固定组3年累积排出率显著降低（4.9% vs. 19.5%），疗效相当且无需GnRH-a预处理。
直接锚定固定：包括尾端嵌入、专用锚定器和凹槽创建。
尾端嵌入：Li Q等人（2025）在宫腔镜直视下将LNG-IUS尾丝之一用微钳嵌入外侧子宫壁浅肌层（深度1.5–2.5 cm）。206例患者研究显示，“长尾”嵌入组（保留7–10 cm尾丝）再排出率6.90%，显著低于短尾组（28.77%）和常规放置组。
专用锚定器：Liang等人（2025）使用定制分叉尖端固定针，将不可吸收锚定结绑至LNG-IUS T型连接处，装置放置后针将结推入子宫底肌层1.0–2.0 cm。38例实验组与21例传统缝合对照组相比，排出率仅2.63%，手术时间从60分钟降至25分钟。
凹槽创建：Yu等人（2025）使用宫腔镜微剪在子宫底肌层创建1–2 mm切口（深度8–10 mm），将预打结的LNG-IUS锚定结植入凹槽。31例患者平均手术时间13分钟，6个月随访零排出，痛经显著改善，无子宫穿孔报告。
讨论：现有文献普遍共识是宫内固定显著减轻子宫腺肌症患者LNG-IUS排出风险，多种技术将排出率降至<7%，而常规放置为15–37.5%。机械锚定不损害装置药理学性能，因固定确保稳定腔内定位，患者痛经和月经量改善与常规放置相当甚至更优，主要优势在于避免治疗中断和症状复发。这些技术可能适用于其他临床场景（如特发性月经过多、肌瘤所致宫腔畸形或结构异常引起的反复IUS排出）。宫腔镜缝合固定提供最可靠保留但技术要求高，非缝合或直接锚定方法操作简单但存在监管或深度控制问题。安全性评估需关注多个方面：超说明书使用的法律和伦理问题，装置手动改良可能影响结构完整性；超声随访中装置外观改变需放射科医生培训以避免误诊；取出复杂，需二次宫腔镜干预，错误牵拉可能导致肌层撕裂；子宫肌层微瘢痕和永久异物引入可能引起局部炎症、继发性子宫腺肌症或异物肉芽肿，对生育意愿女性理论上有胎盘植入谱系障碍风险；手术并发症包括子宫穿孔、出血和盆腔感染，但文献报道严重并发症发生率低，最常见不良反应为不规则阴道点滴出血（约40–45%），与LNG-IUS本身副作用一致，需与固定创伤所致出血鉴别。总体而言，宫腔镜缝合固定文献支持最多但技术复杂，联合或装置改良方法利用GyneFix锚定机制但增加宫内异物负荷和监管风险，直接锚定技术有操作简便优势但需精确控制锚定深度。
结论：子宫腺肌症患者中LNG-IUS的高排出率是保守器官保留治疗的重大障碍。本叙述性综述表明宫内固定技术（宫腔镜缝合、联合锚定或直接肌层锚定）可将排出率从超过35%降至低于7%，使患者充分受益于LNG-IUS的持续局部药理效应。初步研究报告症状显著缓解、贫血纠正、生育力保留和生存质量改善。当前证据主要来自小样本观察性研究，需要大规模随机对照试验（RCTs）验证发现并比较不同固定方式。未来研究应聚焦于肌层锚定的长期安全性及手术方案标准化。最终，领域应转向开发具有内在抗排出特征的下一代LNG-IUS装置（如更宽横臂、倒刺侧臂、记忆合金框架或悬挂系统），从手动临床改良过渡到标准化工业设计。
