《European Journal of Medical Research》：Electrical stimulation therapies for temporomandibular disorders: a systematic review and network meta-analysis of randomized controlled trials
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研究目的：电刺激越来越多地被用于颞下颌关节紊乱，但不同方式的比较疗效仍不清楚。研究人员的旨在对针对成年TMD患者的九种非药物电刺激疗法的比较疗效进行排序。
研究方法：研究人员检索了七个数据库，时间范围从建库至2026年1月15日，以纳入比较经皮神经电刺激、耳迷
研究目的：电刺激越来越多地被用于颞下颌关节紊乱，但不同方式的比较疗效仍不清楚。研究人员的旨在对针对成年TMD患者的九种非药物电刺激疗法的比较疗效进行排序。
研究方法：研究人员检索了七个数据库，时间范围从建库至2026年1月15日，以纳入比较经皮神经电刺激、耳迷走神经刺激、高压电刺激、电针、电按摩、微电流神经电刺激、颅电疗法、经皮针电解或经颅直流电刺激与假刺激、安慰剂或无治疗对照组在患有颞下颌紊乱病诊断标准或颞下颌紊乱病研究诊断标准确诊TMD的成年患者中疗效的随机对照试验（RCTs）。使用Cochrane偏倚风险2（RoB 2）工具评估偏倚风险。进行了频率学派随机效应网络meta分析，效应量以视觉模拟量表（VAS）疼痛和最大张口度（MMO）的平均差以及压痛阈（PPT）的标准化平均差进行总结。通过累积排序曲线下面积（SUCRA）估计治疗等级。该方案已在PROSPERO注册（CRD420261370939）。
研究结果：共纳入22项RCTs（987名参与者；75.94%为女性）。对于VAS疼痛（19项研究），TENS（MD = ?1.34 cm，95% CI ?2.04至 ?0.63）和MENS（MD = ?1.73 cm，95% CI ?2.96至 ?0.50）显著减轻了疼痛；SUCRA排名前列的为ES（75.5%）、MENS（74.3%）、PNE（73.9%）和TENS（61.9%）。对于MMO（13项研究），五种干预措施产生了显著的改善——ES（6.52 mm）、EA（5.74 mm）、MENS（5.18 mm）、PNE（5.00 mm）和TENS（3.35 mm）——其中SUCRA领先的是ES（87.0%）和EA（80.6%）。对于PPT（4项研究），ES（SMD = 0.93）和TENS（SMD = 0.65）显著提高了PPT。敏感性分析证实，TENS在减轻疼痛方面最为稳健，而ES和EA在改善MMO方面最为稳健。
结论：在这九种非药物电刺激方式中，TENS提供了最可靠的TMD疼痛短期缓解，而ES和EA显示出最大张口度的最大改善。鉴于主要是星形的网络结构、高异质性以及大多数试验的高偏倚风险，这些比较排名应谨慎解读。
颞下颌关节紊乱是一组影响咀嚼肌、颞下颌关节（TMJ）及相关结构的异质性肌肉骨骼和神经肌肉疾病。根据颞下颌紊乱病诊断标准，TMD主要分为三类：肌筋膜痛、关节盘移位和退行性关节病。患者通常表现为口面部疼痛、下颌运动受限或偏斜、关节杂音和肌肉压痛，这些症状共同损害了咀嚼、言语和生活质量。流行病学上，TMD呈全球性分布，估计全球患病率约为29.5%，且是第二常见的肌肉骨骼慢性疼痛疾病。且女性受影响显著高于男性。TMD的病理生理学仍不完全清楚，当前证据支持涉及外周伤害感受性输入、中枢敏化、神经可塑性以及如压力和焦虑等心理困扰的多因素模型。临床上，治疗TMD的方案广泛，一线治疗包括物理疗法等，但常使用的药物干预存在证据有限的问题，因而迫切需要安全、有效且耐受性良好的非药物替代方案。电刺激疗法大致可分为经皮神经电刺激（TENS）等外周神经调控技术和经颅直流电刺激等中枢神经调控方法。尽管过去三十年的大量随机对照试验（RCTs）评估了电刺激治疗TMD的疗效，但目前缺乏网络meta分析（NMA）来系统比较不同电刺激方式的相对疗效和明确治疗等级。
Introduction部分概述了TMD的背景、发病机制以及现有临床治疗中的局限性，并阐明了进行本项研究的必要性。
研究方案与注册
本系统评价和网络meta分析（NMA）按照系统评价和meta分析首选报告项目扩展声明进行。研究方案已预先在PROSPERO注册。
研究选择
研究选择遵循了PRISMA流程图，并以PICOS框架为指导。纳入标准包括确诊为TMD的成年患者，比较九种非药物电刺激疗法与假刺激、安慰剂或无治疗对照组，且涉及视觉模拟量表（VAS）疼痛、最大张口度（MMO）或压痛阈（PPT）等结局。排除了全身性风湿病、急性创伤或其他不宜进行电刺激的患者，同时排除了非随机化研究和无法提取数据的文献。
数据库检索与数据提取
研究人员系统检索了七个电子数据库，并辅以手工检索以确定潜在合格的研究。所有检索到的记录导入文献管理软件去重后，由两名研究者独立进行筛选。数据提取包括研究基本信息、参与者特征、详细的电刺激方案以及各项结局指标。当仅报告标准误或95%置信区间（CIs）时，使用标准公式将其转换为标准差。
质量评估
两名研究者使用修订版的Cochrane RoB 2工具独立评估纳入研究的偏倚风险，评估涵盖五个领域，并得出总体判断。
数据汇总与分析
使用R软件在频率学派框架下进行分析。对于在同一量表上测量的连续性结局如VAS和MMO，效应量表示为平均差，对于不同单位测量的PPT则计算标准化平均差。作为初步分析，使用DerSimonian–Laird估计量进行随机效应成对meta分析评估异质性。对于具有不少于3个连接干预措施的结局，采用基于图论广义逆方差加权法进行频率学随机效应NMA。通过累积排序曲线下面积（SUCRA）对干预措施进行排序。通过比较一致性模型与设计-治疗交互不一致模型来评估全局一致性，并利用比较调整漏斗图和Egger回归检验评估发表偏倚。采用NMA改编的GRADE框架评估证据质量。针对PPT结局进行了预设定的探索性亚组分析，同时进行了三项敏感性分析以评估NMA结果的稳健性。
Results部分总结了研究的选择过程、纳入研究的基本特征与偏倚风险评估、网络几何结构及各项统计学分析结果。研究最终共纳入22项RCTs，涉及987名参与者，其中75.94%为女性。在偏倚风险方面，12项研究被评为高偏倚风险，主要来源于实施偏倚和测量偏倚，这限制了整体证据质量。三个主要结局指标的网络结构均呈现以对照组为中心的星形结构。成对meta分析显示对于VAS疼痛，TENS等干预显著减轻疼痛；对于MMO，ES等五种干预措施显著增加了最大张口度。在NMA分析中，对于VAS疼痛，TENS和微电流神经电刺激（MENS）具有统计学显著性的疼痛减轻效果，SUCRA排名前列的为电按摩（ES）等，但部分排名居前的疗法因基于单一试验而未达到显著水平。对于MMO，ES等五种干预能显著改善下颌运动功能。对于PPT，ES和TENS显著提高了压力痛阈。全局一致性检验未发现显著偏离一致性假设，且VAS漏斗图的Egger回归检验表明无明显发表偏倚。敏感性分析结果支持TENS和ES等效应的稳健性。
Discussion部分深入探讨了以上结果背后的神经生理学机制和临床意义。研究证实TENS的镇痛作用具有外周机制与中枢机制的互补性。在外周，TENS优先招募大直径Aβ传入纤维，在延髓背角等处突触前抑制伤害感受性纤维的传导，同时增强局部血流和加速致痛介质清除。中枢层面上，TENS能激活内源性阿片机制及下行疼痛调节系统。对于MENS在缓解疼痛和改善张口度方面的表现，其机制可能涉及微安级电流模拟内源性生物电场以促进三磷酸腺苷（ATP）合成和组织修复。能够引发肌肉收缩的干预方式（如ES、TENS、EA和经皮针电解（PNE））对下颌运动功能的显著改善，符合通过机械性延长短缩的肌节和调节运动单位招募以打破疼痛-痉挛-疼痛循环的神经肌肉机制。高压电刺激（HVES）和经颅直流电刺激未显示出显著获益。本研究结果对现有证据体系进行了完善与细化，支持电刺激作为多模式治疗策略的一部分。最后，作者指出了本系统评价存在一定的局限性，包括以星形结构的网络为主、部分干预措施依据的单臂试验导致估计值不精确以及研究间显著的异质性。研究结论建议未来的关键研究方向应着眼于开展充分效力的直接比较试验，并探索最佳电刺激参数，以期为临床决策提供更坚实可靠的支持。
Conclusions部分总结指出，在所选的九种电刺激疗法中，TENS在短期内最能可靠缓解TMD疼痛，而电按摩和电针在改善最大张口度方面效果最佳。鉴于网络结构及纳入研究的偏倚风险等因素，这些排序结论仍需审慎对待，尚需大规模的直接对照试验加以证实。
