一例表现为类似De Winter征象且下壁ST段抬高的侧支循环依赖型右冠状动脉阻塞，疑似供血管缺血：病例报告

《BMC Cardiovascular Disorders》：Suspected donor-vessel ischemia in a collateral-dependent right coronary artery occlusion presenting as a de Winter-like pattern with inferior ST-segment elevation: a case report

　　

摘要

背景

德温特型心电图表现被视为ST段抬高型心肌梗死的等同表现，通常与急性左前降支动脉缺血相关。其在其他心电导联出现明显ST段抬高的情况较为少见，这可能会增加确定责任血管的难度。在多支冠状动脉疾病且心肌依赖侧支循环的患者中，若供血冠状动脉出现急性损伤，就可能出现同时存在但看似矛盾的心电图表现。

病例介绍

一名48岁男性因胸痛加重就诊。初始心电图显示典型的德温特型前壁心电图特征，表现为J点向上倾斜的ST段压低，随后V2-V4导联出现高大对称的T波，同时III导联和aVF导联出现ST段抬高。由于患者最初拒绝接受冠状动脉造影，该检查被推迟了约4小时；在此期间，患者接受了阿司匹林、替卡格雷洛和肝素治疗。造影结果显示，左冠状动脉系统仍保持TIMI 3级正向血流，但左前降支近端至中段存在严重病变，左回旋支远端也存在严重狭窄。右冠状动脉中段完全闭塞，近端呈钝端，且存在Rentrop 2级左右侧支循环代偿，这些特征都表明右冠状动脉存在慢性闭塞。由于右冠状动脉的病变不太可能是急性发病的原因，紧急经皮冠状动脉介入治疗针对的是左前降支和左回旋支远端。左冠状动脉血运重建后，下壁ST段抬高有所减轻，但并未完全消失，其中III导联的抬高最为明显。4天后通过分阶段手术成功治疗了右冠状动脉的闭塞，此后下壁ST段抬高进一步下降。

结论

当下壁心肌灌注依赖于右冠状动脉闭塞后的左右侧支循环，且存在提示慢性病变的特征时，德温特型前壁心电图表现与下壁ST段抬高可能同时出现。本病例提示，动态的供体-受体系统缺血机制或许可以解释这些看似矛盾的心电图结果。不应仅仅因为其他部位存在明显的ST段抬高就忽视德温特型前壁心电图表现。在这种情况下，ST段抬高的区域并不能指示需要首先进行血运重建的血管；应将心电图表现与造影所显示的慢性病变特征以及侧支循环结构结合起来进行分析。