意大利成人2型糖尿病患者合并心血管危险因素早期管理的改良德尔菲共识

《Acta Diabetologica》：A Modified Delphi consensus on early management of combined cardiovascular risk factors in adult patients with type 2 diabetes in Italy

　　

背景：2型糖尿病（T2D）是一种复杂的慢性疾病，常与其他代谢性疾病相关，这些疾病增加心血管（CV）疾病和早期死亡的风险。因此，对T2D进行早期综合管理可预防长期心血管并发症。方法：为确定T2D患者早期多因素干预的适宜性，研究人员进行了一项在线改良德尔菲研究。该研究涉及一个由17名意大利专家组成的多学科专家组，确保在整个共识过程中保持研究设计和严格实施，符合德尔菲研究的核心原则。主要调查领域包括：（1）成人T2D患者的疾病控制目标；（2）早期治疗、CV风险评估和多因素策略；（3）未满足的需求，包括治疗依从性；（4）公共卫生方面。结果：基于通过早期多因素方法同时控制血糖、体重、血压和血脂并随时间维持目标水平，关于T2D管理的共识是一致的（100%同意）。大多数专家组成员同意需要简化治疗方案（88%同意），并得到适当药物治疗可及性提高和依从性增加的支持（82%同意）。结论：意大利专家强烈支持采用早期多因素疾病管理方法以降低长期CV风险。为此，简化治疗方案和提高治疗依从性成为关键未满足需求。

论文解读文章

**研究背景与问题**
2型糖尿病（T2D）是一种复杂的慢性疾病，以高血糖为特征，常伴随肥胖、高血压和血脂异常等代谢性疾病，显著增加心血管（CV）疾病和早期死亡风险。当前指南推荐基于患者基线CV风险、代谢目标和个体特征进行个体化管理，并强调早期使用心肾保护药物，如钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）、胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1 RAs）及新型双葡萄糖依赖性促胰岛素多肽（GIP）/GLP-1受体激动剂。尽管有证据支持早期强化治疗可降低长期发病率和死亡率，但临床实施中仍存在争议，尤其是在最佳治疗目标的识别和意大利医疗背景下的适宜性方面。因此，研究人员采用改良德尔菲法，旨在通过多学科专家共识，明确早期多因素干预在T2D管理中的临床应用方向，并识别关键未满足需求。该研究发表于《Acta Diabetologica》。

**研究内容与结论**
研究人员开展了一项在线改良德尔菲（e-Delphi）研究，邀请17名意大利专家（包括心内科、糖尿病、内分泌和内科医师）组成多学科专家组。通过结构化问卷，调查了四个主要领域：疾病控制目标、早期治疗与CV风险策略、治疗依从性等未满足需求，以及公共卫生问题。经过一轮投票，所有项目均达到预设共识阈值（≥66.7%），无需第二轮。结论显示，专家一致支持基于早期多因素方法同时控制血糖、体重、血压和血脂，并长期维持目标水平，以降低长期CV风险。同时，简化治疗方案和提高治疗依从性被识别为关键未满足需求。该共识为意大利临床实践提供了重要参考，推动早期综合管理策略的采纳。

**主要关键技术方法**
这项研究采用改良德尔菲法（e-Delphi），通过在线问卷平台（SurveyMonkey）实施。专家小组由17名意大利临床专家组成，包括心内科（8名，占47.1%）、糖尿病/内分泌科（6名，35.3%）、内科（1名，5.9%）、内科/心内科（1名，5.9%）和内科/糖尿病科（1名，5.9%）。专家来自意大利北部（35.3%）、中部（29.4%）和南部（35.3%），主要在三级医疗中心工作（64.7%），且76.5%的专家具有超过10年管理高CV风险T2D患者的经验。研究流程包括：由指导委员会（包括临床专家和方法学专家）进行非系统性文献检索以确定知识空白，随后制定问卷并邀请专家参与。投票前向专家明确研究目的，问卷采用李克特量表，共识标准定义为≥66.7%的同意率。所有回复在第一轮即达到完全共识，无需第二轮。研究未涉及患者参与或敏感数据收集，因此根据意大利法规无需伦理批准。

**研究结果**
- **Item 1：成人T2D患者的CV危险因素目标值**
通过问卷调查，82%的专家支持将糖化血红蛋白（HbA₁c）目标设定为6.0%-6.5%以降低CV风险；88%同意HbA₁c目标应根据患者和疾病特征个体化，尤其是在合并CV疾病时（67%同意）。94%的专家同意体重减轻是超重/肥胖T2D患者CV预防的关键组成部分；100%共识达成血压控制、优化血脂目标和肾功能评估（包括估算肾小球滤过率（eGFR）和尿白蛋白/肌酐比值（ACR））对CV管理的重要性。此外，71%的专家同意代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MASLD）作为CV风险降低的目标。关于当前管理人群的估计，专家报告平均69%的患者体重指数（BMI）≥27 kg/m²，51%达到HbA₁c<7%，45%患有动脉粥样硬化性CV疾病，59%达到血压目标（<130/80 mmHg），57%达到低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）目标（<70 mg/dl）。53%的专家认为同时控制血糖、体重、血压和血脂在≤30%的患者中实现，且心内科专家报告的中位同时控制率（15%）低于其他专科（37.5%）。

- **Item 2：早期治疗、多因素策略与CV风险**
100%的专家一致同意多因素策略优于针对单一CV危险因素，88%强烈同意，12%部分同意。82%强烈同意需要早期实施，88%强烈同意需要长期维持目标水平。76%强烈同意将长期维持多个代谢目标作为治疗有效性的指标。专家一致认为，T2D合并至少两种代谢异常（如超重/肥胖、高血压、血脂异常）会产生协同效应，恶化心脏功能和结构，促进心脏重塑（76%强烈同意，24%部分同意）。在预期效果方面，82%同意可降低血管并发症长期风险，71%同意可降低死亡率，而长期缓解（65%）、改善依从性（65%）和体重减轻（59%）未达到共识阈值。

- **Item 3：治疗依从性与未满足需求**
88%的专家强调需要简化治疗策略以改善依从性，尤其是在合并症或多重代谢异常患者中（87%同意）。82%同意优先实施新疗法以简化治疗方案并提高依从性。71%支持促进同时实现和维持代谢目标的策略。对于改善生活方式和监测依从性（59%）以及多学科整合（53%）的同意率较低。

- **Item 4：公共卫生方面**
71%的专家部分同意意大利临床医生对CV预防重要性的认知足够，但心内科专家中44%表示不同意，认知差异明显。88%同意意大利T2D管理仍以血糖控制为中心（葡萄糖中心方法），往往忽视全面CV风险管理。在多学科协作方面，心内科（88%）、糖尿病科（82%）和全科医师（76%）的同意率最高，而肾内科（59%）较低。

**讨论与结论**
讨论部分指出，该改良德尔菲共识强调了多学科专家对早期多因素管理T2D策略的强烈支持，旨在实现长期代谢参数控制并降低CV风险。专家认可eGFR和ACR作为心肾保护的重要标志物，治疗简化和依从性提升是关键优先事项。这与当前将T2D视为复杂疾病而非单纯高血糖状态的观点一致，并参考了UKPDS和STENO-2试验中“遗留效应”的证据。尽管指南推荐综合治疗，但近90%的专家认为意大利临床管理仍以血糖为中心，需通过整合模型改善。早期干预可对抗“代谢记忆”效应，而新药如SGLT2i和GLP-1 RA的多靶点作用有助于简化方案。研究还揭示了意大利医疗系统在认知差异、经济可持续性和地区间治疗可及性方面的挑战。

论文结论部分翻译如下：虽然反映了既定临床证据，但本德尔菲共识研究强调了意大利专家对早期多因素管理T2D的重要性的一致意见，并关注关键未满足需求，包括治疗简化和提高依从性。这些见解可能有助于提高对CV风险的认识，并在意大利临床社区推广更整合的治疗方法，专注于全面心肾保护。