《Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery》：Factors associated with selection of total hip arthroplasty versus hemiarthroplasty for femoral neck fracture in older adults: a nationwide analysis of 99,084 cases
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**摘要**
**背景**：老年患者移位性股骨颈骨折的手术治疗通常涉及半髋关节置换术或全髋关节置换术（THA）。尽管临床指南建议在部分经筛选的、健康状况较好且认知功能完整的患者中可考虑行THA，但实际临床中的手术方式选择存在显著差异。本研究基于当代美国数据集
**摘要**
**背景**：老年患者移位性股骨颈骨折的手术治疗通常涉及半髋关节置换术或全髋关节置换术（THA）。尽管临床指南建议在部分经筛选的、健康状况较好且认知功能完整的患者中可考虑行THA，但实际临床中的手术方式选择存在显著差异。本研究基于当代美国数据集，评估了与选择THA而非半髋关节置换术相关的患者因素。
**方法**：采用2022年全国再入院数据库（NRD）进行回顾性队列研究。使用ICD-10-CM编码识别年龄≥65岁因股骨颈骨折住院的患者。排除接受内固定或非关节置换术治疗的患者。通过加权分析比较THA组与半髋关节置换术组的人口统计学特征、合并症及医院资源利用情况。采用多变量logistic回归模型识别与接受THA独立相关的因素。所有分析均考虑了NRD调查设计。
**结果**：在142,013例手术病例中，99,084例符合纳入标准（半髋关节置换术占81.8%；THA占18.2%）。接受THA的患者年龄更轻（76.6岁对81.9岁），住院时间更短（6.06天对7.24天），出院回家的比例更高（17.5%对6.2%）。代谢性疾病与THA选择概率增加相关，包括肥胖（OR 1.17）和睡眠呼吸暂停（OR 1.12）。衰弱相关疾病与THA选择概率显著降低相关，包括阿尔茨海默病（OR 0.48）、帕金森病（OR 0.55）、慢性肾脏病（OR 0.78）、慢性肺病（OR 0.72）和充血性心力衰竭（OR 0.77）。年龄每增加一岁，接受THA的概率约降低9%。
**结论**：在这一全国性队列中，选择THA而非半髋关节置换术与年龄较轻及衰弱和认知相关合并症患病率较低相关，而若干代谢性合并症与THA使用呈适度正相关。这些发现描述了当代全国性的手术选择模式，但并未确立治疗适宜性、临床获益或指南一致性，因为骨折前活动能力、功能独立性和居住状况等关键因素在数据集中不可获得。
**证据等级**：III级。
**老年股骨颈骨折手术方式选择：基于全国性队列的THA与半髋关节置换术相关因素分析**
**一、研究背景与问题提出**
股骨颈骨折是老年人群中最具破坏性的脆性骨折之一，常导致剧烈疼痛、活动能力丧失及长期功能衰退，对患者独立性和医疗系统 utilization 产生重大影响。随着全球人口老龄化进程加速，髋部骨折的疾病负担预计将持续高位并在许多地区继续上升。对于老年移位性关节囊内股骨颈骨折，关节置换术是主要的外科治疗策略，其中半髋关节置换术和全髋关节置换术（THA）是两种主要选择。当代临床指南通常支持在经严格筛选的社区行走能力良好、认知功能完整且身体状况适宜的患者中考虑THA，而对于功能储备有限或合并症较多的衰弱患者，则通常首选半髋关节置换术。然而，尽管有这些推荐意见，多项基于人群的研究表明，不同医疗机构和患者亚组之间的THA使用率存在显著差异，提示实际临床中的手术选择受到指南标准以外多种因素的影响。
既往关于THA与半髋关节置换术的比较研究主要侧重于临床结局（如功能、脱位、再手术、死亡率）和资源利用。在具有里程碑意义的HEALTH随机试验中，THA提供了适度的功能优势，但某些严重不良事件的风险较高，这进一步强调了患者选择的重要性。然而，相对较少的研究关注外科医生在常规临床实践中如何在国家层面选择THA与半髋关节置换术，且现有研究往往依赖于区域队列或早期年代的行政数据集。与此同时，利用趋势表明THA在经筛选的老年骨折患者中的使用日益增多，这使得描述当代选择模式的相关性更加突出。
理解全国性的手术选择模式具有重要意义。首先，描述与THA与半髋关节置换术选择相关的患者特征，有助于识别实践差异和潜在的利用不均衡。其次，这些数据可以阐明可测量的行政变量如何与国家层面的实际手术选择相关联。然而，由于行政数据集未能捕获骨折前行走状态、功能独立性、居住状况和正式认知评估等关键临床因素，这些分析应被解释为对观察到的选择模式的描述，而非最佳治疗选择或指南一致性照护的证据。
本研究利用2022年全国再入院数据库（NRD，一个大型、全国代表性、覆盖所有支付方的美国住院患者数据集，专为加权分析设计），旨在：（1）描述老年股骨颈骨折手术治疗方式的分布；（2）比较接受THA与半髋关节置换术患者在人口统计学、临床和医院特征方面的差异；（3）使用调查加权多变量logistic回归模型识别接受THA而非半髋关节置换术的独立预测因素。通过分析99,084例关节置换术病例，本研究提供了关于股骨颈骨折关节置换术选择相关患者层面因素的当代全国性评估。
**二、主要关键技术方法**
研究人员采用回顾性队列研究设计，使用2022年全国再入院数据库（NRD），该数据库隶属于医疗保健成本与利用项目（HCUP），由美国医疗保健研究与质量局管理。研究纳入2022年因股骨颈骨折住院且年龄≥65岁的患者，使用ICD-10-CM诊断编码（S72.00-S72.09）进行识别，排除接受内固定或其他非关节置换术治疗的患者。统计分析采用调查加权方法，考虑NRD的抽样权重、分层和聚类设计。连续变量以均数和标准差汇总，采用独立样本t检验比较；分类变量以频率和百分比汇总，采用χ2检验比较。构建多变量logistic回归模型识别接受THA的独立预测因素，因变量为THA（=1）与半髋关节置换术（=0），所有人口统计学和临床协变量同时进入模型，报告比值比（OR）及95%置信区间（CI）。模型诊断包括Hosmer-Lemeshow拟合优度检验、方差膨胀因子共线性检查和模型收敛性评估。
**三、研究结果**
**表1：2022年NRD手术类型分布**
在2022年全国再入院数据库中，共有142,012例年龄≥65岁的患者因股骨颈骨折接受手术治疗。半髋关节置换术是最常见的手术方式，共81,003例（57.0%），其次为内固定30,483例（21.5%）、全髋关节置换术（THA）18,081例（12.7%）以及其他或未明确手术12,445例（8.8%）。
**表2：分析队列：半髋关节置换术与全髋关节置换术**
由于本研究旨在比较半髋关节置换术与THA，排除接受内固定或其他手术治疗的患者后，最终分析队列包含99,084例关节置换术患者，其中81,003例（81.8%）接受半髋关节置换术，18,081例（18.2%）接受THA。
**表3：按手术类型分层的患者人口统计学特征和医院利用结局**
接受全髋关节置换术的患者年龄更轻（76.6岁对81.9岁），女性比例略低（65.6%对67.6%）。Medicare是THA患者的主要支付方，占89.4%，半髋关节置换术患者占93.2%。THA术后住院时间更短（6.06天对7.24天），而总住院费用略高（108,847美元对103,617美元）。院内死亡率总体较低，但两组间差异显著，THA组为0.7%，半髋关节置换术组为1.9%。
**表4：按手术类型分层的出院去向**
两组间出院去向差异显著。接受半髋关节置换术的患者最常出院至专业护理机构、康复中心或长期照护机构（73.6%），而THA患者中这一比例仅为49.1%。相反，THA术后出院回家的比例（17.5%）几乎是半髋关节置换术（6.2%）的三倍。THA组使用家庭健康服务的比例也更高（32.2%对17.7%）。院内死亡率在半髋关节置换术患者中显著更高（1.9%对0.7%）。这些差异均具有统计学显著性（p<0.001）。
**图1：接受全髋关节置换术与半髋关节置换术的预测因素**
多变量logistic回归分析显示，肥胖（OR 1.17，95% CI 1.10–1.25，p<0.001）、睡眠呼吸暂停（OR 1.12，95% CI 1.04–1.21，p=0.004）、甲状腺疾病（OR 1.08，95% CI 1.04–1.13，p<0.001）和血脂异常（OR 1.06，95% CI 1.02–1.09，p=0.003）与接受THA的概率增加相关，表明代谢或内分泌合并症患者接受THA的可能性略高。相比之下，多种临床状况与接受THA的概率显著降低相关，包括阿尔茨海默病（OR 0.48，95% CI 0.43–0.53）、消化性溃疡病（OR 0.55，95% CI 0.52–0.59）、帕金森病（OR 0.55，95% CI 0.50–0.60）、心肌梗死病史（OR 0.60，95% CI 0.46–0.78）和慢性肾脏病（OR 0.78，95% CI 0.74–0.82），均p<0.001。充血性心力衰竭、慢性肺病、肝病、痴呆、酒精滥用和精神障碍等合并症也显示出类似关联，OR值一般在0.69至0.77之间，均p<0.001。年龄显示出强烈的独立效应，每增加一岁使接受THA的概率降低约9%（OR 0.91，95% CI 0.905–0.909，p<0.001）。女性与THA使用率较低相关（OR 0.92，95% CI 0.887–0.958，p<0.001）。共线性评估未发现模型协变量之间存在问题性共线性，所有方差膨胀因子均低于2.0。
**四、讨论与结论**
本研究基于99,084例因股骨颈骨折接受关节置换术的老年患者的全国代表性队列，揭示了实际临床中手术选择模式的几个重要发现。THA占关节置换术的18.2%，与既往报告一致，表明过去十年中THA在骨折适应证中的使用率不断增加。接受THA与接受半髋关节置换术的患者在基线特征上存在显著差异，强调患者层面因素与手术选择之间的关联。多变量分析揭示了一致模式：代谢和内分泌合并症与THA使用概率略有增加相关，而衰弱相关、认知和全身性疾病因素与THA使用率降低密切相关。
阿尔茨海默病、痴呆、帕金森病、慢性肾脏病、慢性肺病、充血性心力衰竭和肝病等疾病均与THA使用概率显著降低相关。这些关联方向与更广泛的临床文献一致，表明THA更多用于健康状况较好和衰弱程度较低的患者。然而，由于NRD未捕获骨折前活动能力、独立性、居住状况和正式认知评估等关键因素，本研究数据无法确定这些观察到的选择模式对个体患者是否适宜、有益或符合指南。
年龄表现出特别显著的影响，每增加一岁与接受THA的可能性降低约9%相关。类似的年龄依赖性模式在既往全国性和区域性分析中也有报道，可能反映了最年长患者中不断增加的衰弱程度、合并症负担和术后功能预期降低的综合影响。虽然年龄单独作为功能状态的替代指标并不完美，但仍是髋部骨折患者关节置换决策中的核心考量因素。
值得注意的是，肥胖、血脂异常、睡眠呼吸暂停和甲状腺疾病与THA使用率适度增加相关。这些疾病可能标志着一种独特的健康表型，其特征为尽管存在慢性疾病但仍保持行走能力和社区居住状态，而非典型的衰弱表现。也可能是与未测量的功能状态或社会支持因素相关的残余混杂效应，这些因素影响外科医生对患者从THA中获益能力的判断。重要的是，效应量较小，这些关联应被解释为选择的相关因素而非手术选择的因果驱动因素。
女性与THA使用率略低相关，与既往基于人群的研究一致。可能的解释包括骨密度、基线活动能力、居住安排或外科医生偏好的性别差异，尽管未测量的功能变量可能对该关联有所贡献。
出院去向的显著差异进一步支持基线功能状态在手术选择中的作用。接受THA的患者出院回家或使用家庭健康服务的可能性显著更高，而接受半髋关节置换术的患者更常需要专业护理或长期照护。虽然出院去向是治疗后的变量，不能解释为手术选择的决定因素，但这些发现与既往文献一致，将THA选择与较高的骨折前独立性和预期康复潜力相关联。
本研究的优势包括大规模全国代表性队列、标准化编码和严格的调查加权分析方法。局限性包括使用行政数据，缺乏骨折移位程度、骨折前行走能力、功能独立性、居住状况、正式认知评估和影像学发现等细粒度临床细节。此外，手术入路、固定方法（骨水泥型与非骨水泥型）、植入物设计（包括双活动性构造）和股骨头大小等手术细节在NRD中不可获得，无法评估。医院和外科医生层面因素，包括医院手术量、教学状态、机构方案和外科医生亚专业，未明确建模，也可能导致手术选择的差异。社会决定因素和支持系统，包括照护者可获得性、社会经济背景和区域资源可用性，未在NRD中捕获，可能影响手术选择和出院去向。由于本研究基于单年横断面数据集，无法评估THA使用的时间趋势和机构实践模式随时间的演变。此外，本研究未评估术后功能结局、生活质量、并发症、再手术、脱位或长期生存与观察到的选择因素的关系。残余混杂可能，无法得出因果推论。
**结论**：老年股骨颈骨折选择THA与半髋关节置换术与年龄、衰弱相关合并症、认知障碍和全身性疾病负担相关，而若干代谢和内分泌疾病与THA使用呈适度正相关。这些发现描述了行政数据约束下当代全国性的手术选择模式，但并未确立治疗适宜性、指南一致性或患者获益，应在缺乏骨折前活动能力、功能独立性、居住状况和正式认知评估等关键临床变量的背景下进行解读。
