《Breast Cancer Research and Treatment》：Self-reported racial and ethnic discrimination in patient-provider interactions and the initiation of adjuvant therapies for breast cancer in the pathways study
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目的：尽管乳腺癌辅助治疗取得了进展，但一些有指征的患者可能未接受治疗。研究人员检查了患者-医生互动中自我报告的种族/民族歧视与接受临床指示治疗之间的关联。方法：Pathways研究是一项前瞻性队列研究，研究对象为2005年至2013年在北加州凯撒医疗机构诊断为
目的：尽管乳腺癌辅助治疗取得了进展，但一些有指征的患者可能未接受治疗。研究人员检查了患者-医生互动中自我报告的种族/民族歧视与接受临床指示治疗之间的关联。方法：Pathways研究是一项前瞻性队列研究，研究对象为2005年至2013年在北加州凯撒医疗机构诊断为浸润性乳腺癌的女性。在诊断后基线、6个月和24个月时，通过人际护理过程（Interpersonal Processes of Care, IPC）调查评估患者-医生互动中的种族/民族歧视。采用Logistic回归比较未启动临床指示辅助治疗与启动治疗的患者总体情况以及按种族和民族分层的情况。协变量包括种族和民族、诊断年龄、出生国家、教育水平、收入、婚姻状况和美国癌症联合委员会（American Joint Committee on Cancer, AJCC）分期。结果：总体而言，3,610名女性有激素治疗指征，2,450名有化疗指征，3,258名有放疗指征。在多变量分析中，报告歧视的女性未启动激素治疗的风险比未自我报告歧视的女性更高（调整后优势比[adjusted odds ratio, aOR] = 1.43, 95% CI = 1.05–1.93），无论其种族/民族如何。对于放疗，报告歧视与未启动的风险增加有关（aOR = 1.26, 95% CI = 0.99–1.61），但无统计学显著性。化疗启动无关联（aOR = 0.96, 95% CI = 0.69–1.33）。结论：患者-医生互动中自我报告的种族/民族歧视与乳腺癌女性未启动激素治疗相关。需要进一步研究探讨这种关联对乳腺癌预后的影响。临床试验注册：不适用。
**研究背景与问题**
乳腺癌辅助治疗（adjuvant therapy），包括激素治疗（hormonal therapy）、化疗（chemotherapy）和放疗（radiation therapy），已被证实能显著提高患者生存率。然而，部分有临床指征的患者并未启动这些治疗，尤其种族和民族少数群体更难以获得符合指南的高质量治疗。已有研究表明，医疗环境中的种族或民族歧视，尤其是来自医疗提供者的歧视，可能损害患者对医疗系统的信任，影响治疗决策，并间接限制医疗服务获取。尽管有证据显示患者感知的歧视与乳腺癌治疗依从性相关，但关于患者-医生互动中自我报告的歧视与辅助治疗启动之间的关联，尚缺乏基于大型前瞻性队列的系统研究。Pathways研究作为一项包含大量临床和社会变量的乳腺癌幸存者队列，为填补这一空白提供了机会。研究人员假设，自我报告歧视的患者启动辅助治疗的可能性低于未报告者，并旨在量化这种关联，以揭示潜在的健康差异根源。该研究发表于《Breast Cancer Research and Treatment》。
**技术方法概述**
该研究基于Pathways前瞻性队列，纳入2005至2013年间在北加州凯撒医疗机构（Kaiser Permanente Northern California, KPNC）诊断为浸润性乳腺癌的女性。歧视评估采用人际护理过程（Interpersonal Processes of Care, IPC）调查中的两个问题，分别在诊断后基线、6个月和24个月收集，并将所有时间点的回答合并为“曾报告”或“从未报告”歧视。治疗指征根据美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network, NCCN）指南确定，使用KPNC癌症登记和电子健康记录中的临床病理变量（如肿瘤分期、激素受体状态、人表皮生长因子受体2状态等）划分。主要统计方法为Logistic回归，比较未启动与启动治疗的患者，调整协变量包括种族、民族、年龄、出生国家、教育、收入、婚姻状况和AJCC分期。还进行了按种族和民族分层的亚组分析。
**研究结果**
**化疗启动**
在2,450名有化疗指征的女性中，启动化疗者报告歧视的比例（14.9%）略高于未启动者（12.6%），但差异无统计学意义（p=0.13）。多变量模型显示，报告歧视与化疗未启动无显著关联（aOR=0.96, 95% CI=0.69–1.33）。按种族和民族分层后，各亚组均未发现显著关联。
**放疗启动**
在3,258名有放疗指征的女性中，未启动放疗者报告歧视的比例（15.0%）显著高于启动者（11.8%）（p=0.01）。单变量分析中，歧视与放疗未启动相关（OR=1.33, 95% CI=1.08–1.63），但调整协变量后，关联不再显著（aOR=1.26, 95% CI=0.99–1.61）。分层分析显示，西班牙裔女性的放疗未启动风险最高（aOR=1.70, 95% CI=0.90–3.26），但均无统计学显著性。
**激素治疗启动**
在3,610名有激素治疗指征的HR阳性女性中，未启动激素治疗者报告歧视的比例（16.3%）显著高于启动者（12.3%）（p=0.02）。多变量模型显示，报告歧视的女性未启动激素治疗的风险显著增加（aOR=1.43, 95% CI=1.05–1.93），且这一关联在所有种族和民族中一致。按种族和民族分层后，仅美洲印第安人/阿拉斯加原住民/太平洋岛民（AIANPI）亚组显示显著（aOR=20.87, 95% CI=1.66–414.47），但样本量较小，需谨慎解读。敏感性分析（排除IV期患者、仅基于基线或不同时间点组合）结果与主要分析一致。
**讨论与结论**
讨论部分指出，该研究首次在大型前瞻性队列中系统评估了患者-医生互动中自我报告的种族/民族歧视与辅助治疗启动的关联。研究发现，歧视仅与激素治疗未启动显著相关，而与化疗和放疗无显著关联。研究人员认为，差异可能源于化疗和放疗的决策更依赖客观标准（如Oncotype DX评分），而激素治疗更依赖医生-患者沟通，使歧视感知更容易影响患者选择。研究还发现，非西班牙裔白人女性启动化疗的比例低于少数族裔女性，这可能与财务压力或文化差异有关，但调整收入后关联消失，提示KPNC保险覆盖下经济因素作用有限。讨论中提及与Sheppard等研究的矛盾，指出差异可能来自歧视测量工具（IPC vs. Race-Based Experiences量表）和样本构成的不同。研究局限性包括：未区分治疗类型（新辅助/辅助）、歧视评估时间点可能滞后于治疗开始、部分亚组样本量小、缺乏交通障碍等访问因素数据，以及基于2006年NCCN指南可能不适用于当前实践。结论部分翻译：患者-医生互动中自我报告的种族/民族歧视与乳腺癌女性未启动激素治疗相关。需要进一步研究探讨这种关联对乳腺癌预后的影响。
