《Clinical Neuroradiology》：Comment on ESO/EANS/ESMINT Guideline on Aneurysmal Subarachnoid Haemorrhage
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致编辑：研究人员以极大兴趣阅读了近期发布的欧洲卒中组织（ESO）/欧洲神经外科学会协会（EANS）/欧洲微创神经治疗学会（ESMINT）关于动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）的指南[1]。该指南是2013年ESO建议的重要更新，为这种复杂疾病的管理提供了全面指
致编辑：研究人员以极大兴趣阅读了近期发布的欧洲卒中组织（ESO）/欧洲神经外科学会协会（EANS）/欧洲微创神经治疗学会（ESMINT）关于动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）的指南[1]。该指南是2013年ESO建议的重要更新，为这种复杂疾病的管理提供了全面指导。然而，部分建议与当代证据及当前神经血管实践的结合不够充分。
首先，多学科平衡对于指南制定至关重要。在aSAH管理这类高度介入性的领域，建议应在所有特定的PICO（人群、干预、对照、结局）亚组中公平整合神经内科、神经外科和神经介入专业的专长。这种平衡的代表性至关重要，尤其是在处理破裂动脉瘤和迟发性脑缺血（DCI）的治疗策略时。
关于动脉瘤治疗，研究人员完全支持在同时适合弹簧圈栓塞和开颅夹闭的患者中，常规弹簧圈栓塞仍是首选治疗策略的建议。然而，关于当代血管内技术的建议似乎比现有证据所支持的限制性更强。
尽管球囊辅助栓塞（BAC）和囊内血流干扰装置的随机对照数据仍然有限，但前瞻性多中心研究和全国性真实世界分析已积累了大量证据[2,3,4,5,6]。包含超过90,000例动脉瘤手术的德国全国数据集显示，与开颅夹闭相比，血管内治疗的院内结局更佳[2]。最近对超过36,000例破裂动脉瘤治疗进行的全国性分析显示，BAC和囊内装置的结果与标准弹簧圈栓塞相当，而支架辅助技术和开颅夹闭则与较差的院内结局相关[3]。这些观察得到了CLARITY和CLARYS等前瞻性临床研究的支持[4,5]，并反映在2023年美国心脏协会（AHA）/美国卒中协会（ASA）指南中，该指南认为在适当选择的病例中，BAC与单纯弹簧圈栓塞等效[6]。
因此，研究人员认为，对于不适合单纯弹簧圈栓塞的经过选择的破裂宽颈动脉瘤，BAC和囊内血流干扰装置应被视为一线治疗选择。相比之下，显微手术夹闭、支架辅助弹簧圈栓塞和血流导向装置通常应保留给这些方法不可行或预计能提供更优治疗结果的病例。
研究人员还对非随机证据的选择性解读表示担忧。大型全国性注册研究被排除在考虑范围之外，而一项相对较小的国际蛛网膜下腔出血动脉瘤试验（ISAT）亚组分析却被引用以支持对年轻患者进行开颅夹闭[7,8]。相反，ISAT的长期随访显示弹簧圈栓塞的获益持续长达18年，而其他分析报告称血管内治疗后认知障碍和癫痫的发生率较低[9,10]。此外，ISAT是在血管内治疗早期时代进行的，当时尚未引入当代影像技术、辅助装置和现代药理学管理，例如用于血管内手术期间血栓栓塞并发症的急性处理。
第二个问题涉及中心容量建议。尽管较高的手术量与更好的结局相关，但建议患者应仅在每年至少处理70例aSAH病例的中心接受治疗，这可能在许多欧洲医疗体系中难以实施。最近德国全国性分析证实了容量-结局关系，但也显示了显著更低的病例量。开颅夹闭手术的平均中心年容量为17.2例（涵盖185个中心的平均值），血管内治疗（EVT）手术的平均中心年容量为29.2例（涵盖162个中心的平均值）。这两个年度中心容量均来自2007年至2019年期间所有德国医院的行政数据分析[11]。因此，这些专家共识阈值应在已建立的区域神经血管网络的背景下谨慎解读。
最后，研究人员质疑关于症状性DCI血管内治疗的保守立场。与ESO/EANS/ESMINT指南[1]相比，AHA/ASA指南支持动脉内血管扩张剂治疗和球囊血管成形术作为务实管理策略的组成部分[6]。指南引用的随机研究规模相对较小且效能不足。尽管血管痉挛仅代表DCI病理生理学的一个组成部分，但血管造影确认和及时的血管内干预仍然是多模式管理的重要元素。在许多经验丰富的中心，它们仍被视为有价值的挽救性治疗。
总之，部分建议与当代证据和当前临床实践的结合不够充分。BAC和囊内血流干扰装置应被视为不适合单纯弹簧圈栓塞的经过选择的破裂宽颈动脉瘤的一线治疗选择。在制定建议时，高质量全国性注册数据应得到更多考虑，尤其是在随机证据有限或不可用时。此外，关于中心容量阈值和DCI血管内治疗的建议应根据当前欧洲神经血管实践进行更务实的解读。未来的指南更新应纳入不断增长的当代前瞻性证据和真实世界证据，以建立一个更加平衡且临床适用的aSAH管理框架。
基于原文的论文解读
**研究背景与问题**
动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）是一种高致死率、高致残率的脑血管疾病，其临床管理涉及神经内科、神经外科和神经介入等多个学科的协作。2013年欧洲卒中组织（ESO）发布了aSAH管理建议，但随着血管内治疗技术和影像学方法的快速发展，原有建议亟需更新。为此，ESO、欧洲神经外科学会协会（EANS）和欧洲微创神经治疗学会（ESMINT）联合发布了新版aSAH管理指南，该指南旨在为这一复杂疾病的全程管理提供循证建议。然而，研究人员在仔细研读该指南后发现，部分推荐意见与当代高质量研究证据及当前欧洲神经血管中心的实际临床实践存在偏差。具体而言，指南在球囊辅助栓塞（BAC）和囊内血流干扰装置等现代血管内技术的推荐上过于保守；在非随机证据的选择性引用方面存在不一致；中心容量阈值建议可能脱离欧洲多国医疗体系的现实；对症状性迟发性脑缺血（DCI）的血管内治疗也持较为消极的态度。这些问题促使研究人员撰写本文，旨在指出指南的局限性并提出改进方向。
**研究目的与研究性质**
本文是一项针对ESO/EANS/ESMINT新指南的学术评论性文章。研究人员系统对比了该指南与近年来发表的大规模全国性注册研究、前瞻性多中心临床研究以及美国心脏协会/美国卒中协会（AHA/ASA）2023年指南之间的差异，指出新版指南在证据采纳和推荐意见制定上存在的关键问题。该评论发表于《Clinical Neuroradiology》杂志，属于致编辑的信件类型，但其内容基于对大量真实世界数据的分析对比，具有明确的学术批评与建议价值。
**使用的主要关键技术方法**
研究人员主要采用了文献对比分析和现有大规模队列数据的二次分析策略。数据来源包括德国全国住院数据分析系统，涵盖2007至2019年间所有德国医院收治的动脉瘤治疗病例，其中开颅夹闭手术覆盖185个中心，平均年中心容量为17.2例；血管内治疗（EVT）覆盖162个中心，平均年中心容量为29.2例。此外，研究人员还引用了包含超过90,000例动脉瘤手术和超过36,000例破裂动脉瘤治疗的德国全国性真实世界数据集，以及CLARITY和CLARYS等前瞻性多中心临床研究的数据。文中还参考了国际蛛网膜下腔出血动脉瘤试验（ISAT）的长期随访结果和亚组分析数据。
**研究结果与主要观点**
**关于动脉瘤治疗策略的建议。** 研究人员通过对比德国全国性真实世界数据（超过90,000例动脉瘤手术）和近期超过36,000例破裂动脉瘤治疗的分析结果，发现BAC和囊内血流干扰装置的院内结局与标准弹簧圈栓塞相当，而支架辅助技术和开颅夹闭的院内结局相对较差。结合CLARITY和CLARYS等前瞻性研究结果以及2023年AHA/ASA指南的立场，研究人员认为BAC和囊内血流干扰装置应作为不适合单纯弹簧圈栓塞的经选择破裂宽颈动脉瘤的一线治疗选择。显微手术夹闭、支架辅助弹簧圈栓塞和血流导向装置则应保留给这些方法不可行或预计疗效更优的病例。
**关于非随机证据选择性解读的批评。** 研究人员指出，指南在制定时排除了一些大型全国性注册研究，却引用了一项相对较小的ISAT亚组分析来支持对年轻患者采用开颅夹闭。然而，ISAT的长期随访显示弹簧圈栓塞的获益持续至18年，且额外分析报告血管内治疗后的认知障碍和癫痫发生率更低。此外，ISAT是在血管内治疗早期进行的，当时尚无当代影像技术、辅助装置和现代药理学管理手段，其结论在当代临床环境中的适用性应当审慎评估。
**关于中心容量阈值建议的质疑。** 研究人员引用了2007至2019年德国全国行政数据分析结果，显示开颅夹闭的平均中心年容量仅为17.2例（185个中心），血管内治疗的平均中心年容量为29.2例（162个中心），远低于指南建议的每年至少70例aSAH病例的治疗阈值。即使确认了容量-结局关系的存在，如此高的绝对阈值对许多欧洲国家而言难以实现。研究人员因此强调，应结合已建立的区域神经血管网络背景，谨慎解读专家共识阈值。
**关于症状性DCI血管内治疗立场的争议。** 与ESO/EANS/ESMINT指南的保守态度不同，AHA/ASA指南支持动脉内血管扩张剂治疗和球囊血管成形术作为DCI务实管理策略的一部分。研究人员认为，指南所引用的随机研究规模较小且统计效能不足，不应据此完全否定血管内干预的价值。尽管血管痉挛只是DCI病理生理的一部分，血管造影确认和及时血管内干预仍是多模式管理的重要组成部分，在许多有经验的中心被广泛用作挽救性治疗手段。
**讨论总结与结论翻译**
综合以上各项分析，研究人员认为该指南的若干建议与当代证据和当前临床实践的结合不够充分。具体而言，BAC和囊内血流干扰装置应被视为经选择且不适合单纯弹簧圈栓塞的破裂宽颈动脉瘤的一线治疗选项；当随机对照证据有限时，高质量全国性注册数据应在指南制定中获得更高权重；中心容量阈值和DCI血管内治疗相关建议应根据欧洲当前的神经血管实践进行更务实的调整。最终，研究人员呼吁未来的指南更新应将不断增长的前瞻性研究和真实世界证据纳入考量，形成一个更加平衡且临床适用的aSAH管理框架。
