综述：代谢减重术后当日出院：方法学异质性、出院成功率与30天安全结局——一项系统综述

《Obesity Surgery》：Same-Day Discharge after Metabolic Bariatric Surgery: Methodological Heterogeneity, Discharge Success Rates and 30-Day Safety Outcomes — A Systematic Review

　　

背景：代谢减重手术（MBS）后当日出院的应用日益增多，但汇总已发表证据的有效性仍未知。患者选择与出院标准中的方法学异质性可能阻碍有效的荟萃分析。研究人员系统综述了当日出院研究，以评估标准定义是否足够标准化以允许证据综合。方法：研究人员检索了CENTRAL、PubMed和EMBASE（建库至2025年1月15日），纳入报告MBS后当日出院的研究。研究人员逐字提取每项研究的纳入标准、排除标准和出院标准，并进行主题内容分析以识别常见组成部分。主要结局为采用独特（非共享）标准定义的研究比例。次要结局包括当日出院成功率和30天安全结局。结果：共纳入41项研究，包含1,953,247例患者（4项随机对照试验（RCTs），23项队列研究，11项注册研究，3项其他设计）。主要发现：在报告纳入标准的40项研究中，38项（95%）使用了独特定义；在报告排除标准的36项研究中，34项（94%）使用了独特定义；在报告出院标准的27项研究中，27项（100%）使用了独特定义。这种异质性存在于所有研究设计中，包括RCTs（100%独特标准）。存在常见组成部分（年龄、体重指数（BMI）、美国麻醉医师协会（ASA）评分），但阈值差异显著。例如，年龄限制范围从16–69岁到18–75岁，存在多种不同组合。次要发现：报告该结局的研究中，当日出院成功率范围为63%–100%，但这种变异主要反映出院标准的严格程度，而非可行性或安全性的真实差异。安全结局显示再入院率为0%–20.8%，RCTs和队列研究的死亡率为0%，注册研究高达0.12%，漏发生率为0%–5.6%，但由于定义异质性无法合并。分层分析揭示了胃袖状切除术（sleeve gastrectomy）与涉及吻合术式之间差异化的安全信号，该信号主要由Roux-en-Y胃旁路术（RYGB）数据驱动。结论：本系统综述首次量化了当日出院研究中的严重方法学异质性（95%–100%独特标准定义），违反了荟萃分析的基本假设。单项研究设计良好，但当不同研究测量不同人群中的不同干预措施时，合并估计值仍然无效。重要的是，分层分析揭示了一个假设生成的安全信号：RYGB后当日出院可能比胃袖状切除术后具有更高的死亡风险，这强化了术式特异性标准化的必要性。在开展更多研究之前，迫切需要国际共识，分别针对胃袖状切除术和吻合术式制定标准化的患者选择标准、出院标准定义及结局报告。

引言
传统上，代谢减重手术（MBS）需要术后住院1–3天，用于监测、疼痛管理、开始经口摄入及患者教育。这一做法基于对吻合口并发症、血栓栓塞事件及渐进性营养恢复需求的历史顾虑。然而，加速康复外科（ERAS）方案已从根本上改变了包括MBS在内的外科围手术期护理。当日出院定义为术后第0天（手术当天）回家，是ERAS原则最集中的应用。支持者认为，经过精心选择的患者可在适当的出院计划、患者教育和随访方案下安全地在家中康复。潜在益处包括降低医疗成本、减少医院获得性感染风险、提高患者满意度及增加手术室效率。这些优势已促使全球多家中心实施当日出院方案。已发表的当日出院研究报告了差异巨大的成功率（不同系列中为15%–100%）和不同的安全结局。作为MBS外科医生，研究人员需要理解这些变异是否反映安全性和可行性的真实差异，还是代表方法学伪影。这一区分对临床实践和指南制定具有关键意义。从流行病学角度看，有效的荟萃分析要求研究在可比人群中采用相似结局定义测量相同的干预措施。当患者选择标准在不同研究间系统变化时，人群的基线风险根本不同。当出院标准定义变化时，干预措施本身也不同——一项研究可能评估完全恢复患者的出院，而另一项评估部分恢复患者的出院。当结局定义变化时，研究并非测量相同的终点。传统系统综述侧重于合并效应估计以增加统计效能。然而，该方法假设研究仅因随机抽样误差而异。当研究在人群、干预措施或结局定义上系统不同时，合并会降低有效性而非增加精确度。既往系统综述已总结了MBS后当日出院的安全结局，最近的国际肥胖与代谢病外科联合会（IFSO）立场声明提出了一项仅限于随机对照试验（RCTs）的GRADE（推荐、评估、发展和评价分级）基于荟萃分析。然而，尚无系统综述量化这一证据基础背后的方法学异质性。尽管已发表单项研究，但研究人员缺乏对这些研究是否使用可比方法学以允许有效证据综合的理解。若不掌握此知识，无法确定已发表的安全数据是否可合并、推广或用于制定循证指南。本系统综述的主要终点是评估MBS后当日出院研究中患者选择标准（纳入和排除标准）及出院标准的方法学异质性，并确定这种异质性是否允许有效的荟萃分析。

方法
本系统综述遵循PRISMA 2020指南进行报告。方案已在PROSPERO注册（注册号CRD42023487788），该方案预先指定当日出院成功率为主要结局，术后并发症、再入院率和患者满意度为次要结局。方案包括系统逐字提取每项研究的所有纳入标准、排除标准和出院标准。在此提取过程中，研究人员观察到研究间的方法学异质性程度极为严重，构成主导性发现，从根本上影响所有注册结局的可解释性。因此，研究人员将方法学异质性提升为已发表综述的主要终点。这一方案偏离根据PRISMA 2020指南透明报告，原注册结局作为次要终点报告。研究目标：主要目标：评估MBS后当日出院研究中患者选择标准（纳入和排除标准）及出院标准的方法学异质性，并确定这种异质性是否允许有效的荟萃分析。次要目标：总结报告时的当日出院成功率和30天安全结局（并发症、再入院、死亡、再手术）。纳入标准：纳入检查MBS后当日出院的随机对照试验、队列研究（前瞻性和回顾性）、病例对照研究、注册分析及横断面研究，对象为成人（年龄≥18岁）。当日出院定义为术后第0天（手术日历日）出院。纳入报告任何主要MBS术式（胃袖状切除术、Roux-en-Y胃旁路术、可调节胃束带术、胆胰分流术、单吻合十二指肠回肠旁路术）的研究。排除病例报告、患者数<10的病例系列、综述文章、社论、评论、无全文的会议摘要及动物研究。未设语言或日期限制。信息来源与检索策略：研究人员进行了全面检索：Cochrane对照试验中心注册库（CENTRAL）、PubMed/MEDLINE和EMBASE。检索从数据库建库至2025年1月15日。使用与以下相关的医学主题词（MeSH）术语和关键词组合：（1）减重或代谢手术（包括特定术式名称），（2）当日出院或日间手术（包括门诊、日间手术、日间病例等术语），（3）关注结局。还手动检索了纳入研究和相关综述文章的参考文献列表，以识别电子检索未捕获的额外研究。研究选择：两名评审员独立筛选标题和摘要，随后两名评审员独立评估全文文章以确定纳入。不一致通过讨论解决，若无法达成共识，由第三位高级评审员仲裁。数据收集过程：三名评审员独立从纳入研究中提取数据。提取要素包括：研究特征（第一作者、出版年份、国家、研究设计、研究周期、样本量、纳入术式、随访时长、资金来源），患者特征（年龄、性别分布、体重指数、美国麻醉医师协会（ASA）体力状态分级、相关医学问题），方法学要素（纳入标准、排除标准、出院标准及出院方案组分），结局（当日出院成功率、并发症、再入院、急诊就诊、再手术、死亡率、吻合口漏或钉线漏率）。对于标准提取，复制每项研究中的确切文本，不进行转述或解释。当研究未明确说明标准时，提取描述患者选择或出院过程的相关文本。这种逐字提取至关重要，因为微妙的措辞差异可能反映有意义的方法学区别。偏倚风险评估：采用适用于研究设计的有效工具评估偏倚风险。对于随机对照试验，使用Cochrane偏倚风险工具第2版（RoB 2），评估五个领域：随机化过程、偏离预期干预措施、缺失结局数据、结局测量、报告结果选择性。每个领域评为低风险、有一定担忧或高风险。对于队列和病例对照研究，应用纽卡斯尔-渥太华量表，评估队列选择、组间可比性和结果确定。对于注册研究，使用改编的质量评估工具，评估数据源可靠性、纳入/排除标准清晰度、结局定义、随访完整性和混杂因素调整。统计学：第1步：逐字标准提取：将文本编译成按研究设计分层的结构化数据库，保留原始出版物中的确切措辞、标点和格式，以确保捕捉到标准定义方式的细微差异。第2步：独特定义识别：对于每种类型的标准（纳入、排除、出院），比较所有研究中的逐字文本，以确定哪些研究使用了相同与独特的定义。两组标准只有当逐字文本完全匹配或仅在琐碎格式上不同时才被视为“相同”。任何措辞、阈值或组成部分元素的差异均归类为独特定义。例如，“年龄18–60岁”和“年龄18–65岁”尽管均指定年龄范围，仍被归类为独特定义。第3步：组分水平主题分析：进行主题内容分析，以识别每种标准类型中的常见组分。对于纳入标准，识别出常见主题如年龄限制、BMI标准、ASA分级、首次手术要求、术式类型、距医院距离和社会支持要求。对于排除标准，常见主题包括修正手术、高风险相关医学问题、抗凝治疗、精神疾病和物质滥用。对于出院标准，常见组分包括疼痛控制阈值、经口摄入耐受性、生命体征稳定性、活动状态和基于时间的里程碑。第4步：关键词频率分析：对于每个已识别组分，在所有研究中进行基于关键词的频率分析。为每个组分制定全面的关键词和同义词列表（例如，年龄：“年龄”、“岁”、“yo”）。使用基于Python的文本分析，以不区分大小写的方式搜索所有标准文本中的这些关键词。计算每个组分在各研究中出现的频率，以研究数和百分比表示。第5步：阈值变异分析：对于定量组分（年龄范围、BMI截断值、ASA评分、疼痛量表阈值），分析这些阈值的分布以量化变异。例如，识别所有研究中使用的独特年龄范围，并计数存在多少种不同组合。第6步：异质性量化：计算主要异质性指标：（具有独特标准定义的研究数/报告标准的研究总数）×100%。分别对纳入标准、排除标准和出院标准进行计算，并按研究设计分层以确定异质性是否因设计质量而异。第7步：解释阈值：预先定义异质性≥80%（即≥80%的研究使用独特定义）表示荟萃分析不合适，因为这表明研究测量的是根本不同的干预措施或人群。该阈值基于Cochrane干预措施系统综述手册，该手册指出仅当研究在参与者、干预措施和结局方面“足够同质以提供有意义的总结”时，才应考虑荟萃分析，并区分临床异质性与统计异质性。手册进一步强调临床和方法学多样性始终存在，合并决策必然涉及主观判断，必须优先考虑临床可比性而非统计相容性。Borenstein等人强化了这一原则，认为合并具有根本不同人群或干预措施的研究会产生无意义的总结，无论统计同质性如何。≥80%阈值将这一原则操作化：当五分之四的研究以不同方式定义干预措施、人群或结局时，共同潜在效应的假设不再成立。重要的是，这一阈值是保守的——观察到的异质性（95%–100%独特定义）远超该标准。数据合成与荟萃分析方法：若方法学异质性可接受（定义为<20%的研究使用独特标准定义），则计划进行荟萃分析。若标准显示严重异质性（≥80%独特定义），则不进行荟萃分析。

结果
研究选择与特征：系统检索CENTRAL、PubMed和EMBASE数据库共识别出3,247条记录。去除892篇重复后，筛选2,355篇独特记录的标题和摘要，排除2,187篇不符合纳入标准。评估168篇全文文章，最终纳入41项符合所有纳入标准的研究。最常见全文排除原因：未报告当日出院（67篇）、病例报告或小病例系列<10例患者（31篇）、综述文章（19篇）和重复发表（10篇）。41项纳入研究涵盖15个国家共1,953,247例患者。研究设计包括4项随机对照试验（2,039例患者）、23项队列研究（63,482例患者）、11项注册研究（1,887,706例患者，占所有患者96.7%）、1项病例对照研究和2项横断面研究。研究发表于2005年至2024年，其中73%发表于近5年，反映对当日出院方案日益增长的兴趣。地理上，研究主要来自美国（19项，46%）、荷兰（3项）、加拿大（3项）和沙特阿拉伯（2项），另有来自挪威、法国、西班牙、英国、澳大利亚等国的研究。大型注册研究主要来自美国，使用代谢与减重手术认证和质量改进计划（MBSAQIP）数据库。偏倚风险：偏倚风险评估显示质量不一。4项RCTs在所有Cochrane RoB 2领域均显示低偏倚风险。队列研究中，12项（52%）经纽卡斯尔-渥太华量表评为低偏倚风险，10项（43%）为不明确风险，1项（4%）为高偏倚风险。注册研究主要评为不明确风险，因注册数据质量和潜在选择偏倚存在固有限制。纳入标准：在报告纳入标准的40项研究中，38项（95%）使用了独特且不与系统综述中任何其他研究共享的标准。仅2项研究（来自同一研究组）使用相同纳入标准。这种极端异质性存在于所有研究设计中：RCTs（4/4，100%独特）、队列研究（22/23，96%独特）和注册研究（10/11，91%独特）。值得注意的是，构成当前临床建议（包括IFSO立场声明）证据基础的4项RCTs，各自招募了不同人群：年龄范围从18–50岁到18–65岁，体重指数（BMI）阈值从35–50 kg/m²到40–65 kg/m²，ASA（美国麻醉医师协会）限制从ASA 1–2到ASA 1–3。这些并非琐碎不同的人群：招募ASA 1–2、年龄18–50岁、BMI 35–50的试验选择了低风险队列，与招募ASA 1–3、年龄18–65岁、BMI 40–65的试验根本不同。尽管所有研究存在常见组分（年龄、BMI、ASA评分），但具体阈值和组合差异显著。年龄标准：24项研究（59%）指定了年龄限制，使用了多种不同年龄范围组合，例如“18–50岁”、“18–60岁”、“18–65岁”、“18–70岁”和“18–75岁”，部分研究使用更窄范围（如“16–69岁”）。最年轻上限为50岁，最老为75岁，患者年龄合格性相差25年。BMI标准：22项研究（54%）指定了BMI限制，使用了多种不同截断值组合。最严格的研究排除BMI>45 kg/m²的患者，最宽松的接受BMI高达65 kg/m²。常见阈值包括BMI<50、BMI<55和BMI<60，但确切范围各异（如“BMI 35–50” vs “BMI≥30” vs “BMI 35–60”）。ASA分级：7项研究（17%）通过ASA体力状态限制合格性，大多数仅要求ASA 1–2，其他则接受ASA 3。限制为ASA 1–2选择比接受ASA 3的患者群体健康得多，造成研究间基线风险的系统差异。社会支持：9项研究（22%）要求某种形式的社会支持，范围从“有护理人员可用24小时”到“由家庭成员陪同”到“家中有负责任的成年人”。距医院距离：8项研究（20%）指定了距离限制，范围从“30分钟内”到“1小时车程内”到“40公里半径内”。值得注意的是，每项研究对距离的定义不同，增加了异质性的另一维度。排除标准：在报告排除标准的36项研究中，34项（94%）使用了独特排除标准。同样，仅2项来自同一组的研究共享相同标准。异质性在研究设计间持续存在：RCTs（3/3，100%独特）、队列研究（18/20，90%独特）和注册研究（11/11，100%独特）。相关医学问题：15项研究（42%）排除了有特定医学问题的患者，但定义差异显著：“未受控制的糖尿病”、“胰岛素依赖型糖尿病”、“严重心肺疾病”、“控制不佳的高血压”和“慢性肾病”均以不同方式定义或未量化。修正手术：11项研究（31%）排除了修正手术，但25项研究（69%）要么纳入，要么未提及此排除。年龄极端值：11项研究（31%）排除了年龄极端患者，上限截断值从“>45岁”到“>75岁”不等。高风险ASA分级：7项研究（19%）明确排除高ASA评分，但阈值各异：一些排除ASA≥III，其他排除ASA≥IV，或ASA V级及以上。阻塞性睡眠呼吸暂停：4项研究（11%）排除了睡眠呼吸暂停患者，但严重程度阈值各异：一些排除任何OSA，其他仅排除需要持续气道正压通气（CPAP）的严重OSA。抗凝治疗：3项研究（8%）排除了接受抗凝治疗的患者。出院标准：在报告出院标准的27项研究中，所有27项（100%）使用了独特的出院标准定义。没有两项研究完全相同地定义出院准备，即使使用相似组分元素。这代表了完全的方法学异质性——每项研究都以不同方式定义干预措施。出院标准的变异在两个层面运作。首先，大多数研究甚至不报告相同的标准领域。其次，当研究提及相同领域时，其具体定义差异显著：生命体征稳定性：25项非注册研究中的17项（68%）提及生命体征稳定性，但定义范围从未量化（“血流动力学稳定”）到部分指定（“正常血压和血氧饱和度”）到完全操作化并带有特定阈值（“心率<90次/分，收缩压>100且<150 mmHg，舒张压>60且<100 mmHg，体温>35.5°C且<37.5°C，血氧饱和度>96%”）。一项研究要求“生命体征在基线20%以内”，另一项以“心率<100次/分”作为唯一生命体征标准。疼痛控制标准：25项非注册研究中的13项（52%）明确提及疼痛控制作为出院标准，但没有两项研究使用相同定义。量化阈值包括视觉模拟评分（VAS）<3、VAS<5和数字评定量表（NRS）>4（反向编码为无严重疼痛）。未量化定义包括“疼痛控制良好”、“最佳疼痛控制”、“口服药物疼痛得到控制”和简单的“疼痛已被控制”。经口摄入标准：25项非注册研究中的12项（48%）要求某种经口摄入耐受性，定义同样差异显著。具体容量要求从“每十五分钟30毫升水”到“术后最低口服摄入200毫升液体”。其他使用未量化描述：“耐受液体”、“清液体耐受”或“耐受减重清流质饮食”。活动能力：25项研究中的12项（48%）包括活动能力，范围从“无需助行器正常活动”到“活动三次”到“正常室内空气饱和度下可行走”到简单的“能够活动”。恶心/呕吐：25项研究中的8项（32%）涉及恶心，从“恶心VAS≤3”到“临床重要的术后恶心呕吐（PONV）”到“无恶心或呕吐”到“不太恶心”。血红蛋白/实验室检查：25项研究中的7项（28%）包括血红蛋白或实验室标准，阈值范围从“血红蛋白下降≤1.0 mmol/L”到“≤2 mmol/L”到“≤3.2 g/dl”——不同单位和不同截断值。尿量：25项研究中的5项（20%）包括尿量，从“排尿液和气体”到“自行排尿”到“清亮尿液”到“能排尿”。患者意愿：25项研究中的5项（20%）明确要求患者或外科医生批准出院。时间阈值：25项研究中的4项（16%）纳入明确基于时间的标准，包括“最低观察6小时”和“手术在11点前完成”。值得注意的是，41项研究中的14项（34%），主要为大型注册研究，未报告任何具体出院标准，而是将当日出院操作性地定义为术后第0天出院，未指定用于出院决策的临床标准。对荟萃分析有效性的启示：观察到的方法学异质性（95%独特纳入标准、94%独特排除标准、100%独特出院标准）远超预先定义阈值（≥80%），表明荟萃分析不合适。因此，未进行荟萃分析。次要结局：当日出院成功率（最初被选为当日出院的患者中成功在第0天出院的百分比）在25项非注册研究中报告，范围从63%到100%，加权均值为94.0%。关键的是，这种变异反映了出院标准严格程度的异质性，而非安全性或可行性的真实差异。使用非常严格标准的研究报告较低成功率：Aftab 2019（VAS<3，耐受100 mL液体，特定生命体征范围：63%成功），Lodewijks 2024（严格ERAS标准：65%成功）。使用较适中标准的研究报告中等成功率：Caballero 2023（71.5%成功），Landreneau 2024（VAS<5，耐受50 mL：83%成功）。使用宽松标准或最小量化的研究报告高成功率：Alqahtani 2022（生命体征在基线20%以内，耐受液体：96%成功），Surve 2018（患者感觉准备好，极少量具体标准：99%成功）。这一梯度表明成功率主要是标准严格程度的函数，而非反映优越方案或患者选择。再入院率：30天再入院率在38个研究条目（部分研究报告多个队列）中报告，范围从0%到20.8%。队列研究代表性示例：Kleipool 2023报告5.1%再入院（19/373例患者），Al-Masrouri 2022报告1.8%再入院（1/54例SDD患者），Fayed 2018报告最高队列再入院率20.8%（20/96例患者），Thomas 2016在大队列中报告0.15%再入院（4/2,629例患者）。注册研究中，范围从2.1%（Mahan 2024）到4.8%（Dreifuss 2022 LSG）。再入院率的广泛变异进一步说明了异质性患者选择和出院标准对结局的影响。死亡率：30天死亡率跨研究设计报告。RCTs（2,039例患者）中零死亡。队列研究（63,482例患者）中报告9例死亡：McCarty 2005（2例死亡，0.1%），Thomas 2016（3例死亡，0.11%），Morton 2014（4例死亡，占SDD患者0.8%）。注册研究中，9项研究报告75例SDD组死亡：Mahan 2024（11例死亡，0.03%），Dreifuss 2022 RYGB（15例死亡，0.1%），Bharani 2023（38例死亡，0.12%）等。重要的是，出现术式特异性差异。Mahan 2024（702,622例患者）发现，与标准护理相比，腹腔镜胃袖状切除术（LSG）当日出院未显示死亡率增加（OR 0.88，95% CI 0.76–1.02，p=0.09），而RYGB当日出院显示死亡率增加两倍（OR 2.0，95% CI 1.4–2.8，p<0.001）。这一术式特异性信号进一步得到Ortega等人（2025）荟萃分析的证实，该分析合并四项几乎完全基于RYGB的研究，报告当日出院死亡率风险增加7.24倍（OR 7.24，95% CI 2.27–23.52，p=0.001）。值得注意的是，同一荟萃分析发现当日出院组主要并发症显著减少（OR 0.62，95% CI 0.39–0.97，p=0.04），表明风险-获益图景比死亡率信号本身更复杂。这些发现强调，在当日出院背景下，胃袖状切除术和RYGB具有根本不同的风险特征。漏发生率：吻合口漏或钉线漏率在24个研究条目中报告，范围从0%到5.6%。非注册研究中，范围从0%到2.0%（Kleipool 2023 RYGB队列）。最高漏率由Dreifuss 2022为RYGB注册亚组报告（5.6%）。大多数漏发生于手术日之后（典型为第3–7天）。例如，Alshahrani 2023报告1/53例患者（1.89%）在第5天诊断出漏。再手术率：30天再手术率在29个研究条目中报告，范围从0%到2.8%（Deffain 2024）。非注册队列研究中，其他显著率包括Leepalao 2019（2.49%）、Fayed 2018（2.08%）和Kleipool 2023 RYGB（2.0%）。注册研究中，范围从0.5%（Mahan 2024）到1.88%（Inaba 2018）。最常见适应症为出血（需返回手术室止血）、漏（需冲洗或修正）和早期肠梗阻。

讨论
本系统综述纳入41项研究共1,953,247例患者，揭示了MBS后当日出院研究中严重的方法学异质性。主要发现是量化的：95%的研究使用独特纳入标准，94%使用独特排除标准，100%使用独特出院标准定义。这种异质性存在于所有研究设计中，包括高质量的随机对照试验。次要发现显示当日出院成功率范围为63%–100%（加权均值为94.0%），报告时短期安全结局总体有利，但存在显著变异。然而，主要分析中量化的方法学异质性表明，这些结局无法有效合并或跨研究比较。认识到单项研究质量：必须强调，研究人员的研究结果并不意味着单项研究执行不力或存在缺陷。许多纳入研究代表了严格、设计良好的调查，在其特定人群和环境中对理解当日出院可行性做出了重要贡献。RCTs在所有质量领域显示低偏倚风险。大型注册研究提供了前所未有的统计功效。前瞻性队列研究提供了详细的患者层面数据及全面随访。每项研究在其选定人群和方法学范围内回答了其特定研究问题。例如，一项在严格筛选的ASA 1–2、年龄18–50岁患者中，采用严格出院标准显示96%当日出院成功率的研究，为当日出院在理想候选者中的可行性提供了有价值的概念验证。一项显示LSG患者当日出院与标准出院之间无死亡率差异的注册研究，为该特定术式提供了令人放心的安全数据。问题不在于单项研究质量，而在于集体异质性。作为一个领域，研究人员进行了41项执行良好的研究，使用了38种不同纳入标准、34种不同排除标准和27种不同出院标准。每项研究内部有效，但它们共同未能建立起可综合的证据基础。这对外科界提出了挑战：如何从进行单项研究转向建立回答更广泛问题的协作性证据？流行病学问题：为何异质性阻碍有效综合？从流行病学角度看，当纳入和排除标准在研究间系统变化时，纳入人群的基线特征和风险特征根本不同。一项将招募限制为ASA 1–2、年龄