《SN Comprehensive Clinical Medicine》：Multidisciplinary Approaches to the Management of Spinal Care: A Narrative Review
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摘要：对于患有包括退行性疾病、畸形、创伤性损伤及复杂性疼痛综合征在内的脊柱护理相关疾病的患者，其诊疗过程常因涉及多个专科而呈现碎片化特征。这一过程可能导致诊断延迟、沟通复杂性增加，并造成治疗决策的不一致。多学科脊柱门诊被视为应对上述挑战的一种方法，其通过在协调
摘要：对于患有包括退行性疾病、畸形、创伤性损伤及复杂性疼痛综合征在内的脊柱护理相关疾病的患者，其诊疗过程常因涉及多个专科而呈现碎片化特征。这一过程可能导致诊断延迟、沟通复杂性增加，并造成治疗决策的不一致。多学科脊柱门诊被视为应对上述挑战的一种方法，其通过在协调一致的环境中将关键医疗服务提供者汇聚一堂。在本叙述性综述中，研究人员检视了近期比较多学科模式与传统碎片化脊柱护理方法的研究。综合门诊常与更一致的决策、更好的护理协调以及更早获得保守治疗和手术评估相关联。部分研究表明并发症或再手术率更低，尽管研究结果因患者人群和研究设计而异。患者报告的疼痛、功能、满意度及生活质量指标在多学科模式下总体相似或略有改善。实际优势包括影像学检查等待时间缩短、提供者间沟通改善以及术前准备效率提高。本综述通过整合当前背景下人工智能（AI）辅助决策支持、基于价值的护理改革以及不断发展的加速康复外科（ERAS）方案相关证据，填补了文献中的一个及时空白，为寻求实施或扩展综合脊柱护理的机构提供了可操作的框架。门诊基础设施障碍、报销问题、日程安排需求及不公平的可及性继续限制着更广泛的采用。未来研究应优先考虑前瞻性及多中心研究，并探索远程医疗和人工智能等工具如何支持并扩展多学科脊柱护理。对于患有包括退行性疾病、畸形、创伤性损伤及复杂性疼痛综合征在内的脊柱护理相关疾病的患者，其诊疗过程常因涉及多个专科而呈现碎片化特征。这一过程可能导致诊断延迟、沟通复杂性增加，并造成治疗决策的不一致。多学科脊柱门诊被视为应对上述挑战的一种方法，其通过在协调一致的环境中将关键医疗服务提供者汇聚一堂。在本叙述性综述中，研究人员检视了近期比较多学科模式与传统碎片化脊柱护理方法的研究。综合门诊常与更一致的决策、更好的护理协调以及更早获得保守治疗和手术评估相关联。部分研究表明并发症或再手术率更低，尽管研究结果因患者人群和研究设计而异。患者报告的疼痛、功能、满意度及生活质量指标在多学科模式下总体相似或略有改善。实际优势包括影像学检查等待时间缩短、提供者间沟通改善以及术前准备效率提高。本综述通过整合当前背景下人工智能（AI）辅助决策支持、基于价值的护理改革以及不断发展的加速康复外科（ERAS）方案相关证据，填补了文献中的一个及时空白，为寻求实施或扩展综合脊柱护理的机构提供了可操作的框架。门诊基础设施障碍、报销问题、日程安排需求及不公平的可及性继续限制着更广泛的采用。未来研究应优先考虑前瞻性及多中心研究，并探索远程医疗和人工智能等工具如何支持并扩展多学科脊柱护理。
方法
本研究以叙述性综述形式开展，因此未遵循PRISMA报告指南。研究利用PubMed、Google Scholar和Scopus数据库进行了全面的文献检索，以确定本综述的相关文章。检索时间截至2026年1月，纳入的关键词和检索词包括“多学科脊柱门诊”“综合脊柱护理”“脊柱畸形”“团队护理”“脊柱侧凸”“脊柱后凸”“围手术期护理”和“以患者为中心的结局”。综述优先纳入以英文发表的同行评审原创研究、系统综述、荟萃分析和临床指南。最终入选文章基于其与综述核心主题的相关性，包括不同专科的角色、护理提供模式以及脊柱畸形管理中的临床、患者报告和系统层面结局。
纳入标准涵盖直接检视脊柱畸形管理中多学科或综合护理模式、或探讨脊柱护理团队中特定专科（外科、康复、疼痛管理、心理学、肺病学、心脏病学）作用的同行评审研究、系统综述、荟萃分析、临床实践指南及高质量病例系列。排除标准包括非英文文献、无全文的会议摘要，或仅关注非脊柱肌肉骨骼疾病且无可转化发现的研究。选择策略以主题为导向而非以结局为导向，围绕综述的核心领域组织：专科角色、护理提供模式、临床结局、患者报告结局、系统层面结局及实施障碍。
图1提供了总结检索和选择过程的PRISMA-lite流程图。通过PubMed（n=524）、Scopus（n=146）和Google Scholar（n=246）检索识别记录。去除重复项（n=412）后，按标题和摘要筛选记录；297篇因主题不符或非英文被排除，剩余115篇全文文章接受合格性评估。另有45篇因与多学科脊柱护理模式相关性不足被排除，最终70篇纳入叙述性综合。由于本综述为叙述性而非系统性综述，未进行正式偏倚风险评估；然而，相关章节中讨论了纳入证据的强度和局限性，并酌情强调了相互矛盾的发现。作者承认叙述性综述固有的选择偏倚可能影响总体结论，且由于复杂脊柱护理提供研究中随机化的挑战，证据基础偏向观察性和回顾性研究设计。
多学科脊柱护理中的核心专科
神经外科与骨科脊柱外科
手术指征：骨科脊柱外科医生和神经外科医生为寻求脊柱护理的患者提供全面评估。手术指征包括腰椎管狭窄和椎间盘突出等退行性疾病、脊柱侧凸和后凸等脊柱畸形、肿瘤性疾病及创伤性损伤。比较研究表明，在择期脊柱手术中，神经外科医生与骨科脊柱外科医生的总体结局差异极小，尽管围手术期输血率和住院时间存在差异。尽管能力有所重叠，但专科特定专长有所不同。神经外科医生对颈椎病变和髓内肿瘤的处理更为熟练，而骨科医生更常处理复杂畸形和骨盆创伤。骨科医生还实施大多数成人脊柱畸形矫正手术。因此，这两个相互交织的专科之间的专长差异凸显了在复杂和罕见脊柱畸形病例中开展多学科协作的必要性。值得注意的是，比较这两个专科的大多数研究均为回顾性设计，可能无法反映个体患者选择的全部复杂性。现有证据主要为观察性，且外科医生之间病例复杂度的系统性差异限制了直接比较。尽管如此，专科特定专长模式的一致发现支持在最复杂的畸形病例中采用双专科输入的理由。
术前规划：脊柱手术的术前规划涉及旨在优化结局的结构化方法。加速康复外科（ERAS）路径标准化了术前评估，涵盖骨骼健康、糖尿病管理、营养、社会风险因素和内科合并症。血糖控制不佳与脊柱手术后感染和再手术风险增加相关。同样，骨质疏松管理不足导致不良术后结局，促使指南推荐系统性的术前骨骼健康评估，尽管最佳治疗策略的共识有限。
会议共识建立：多学科会议为共识驱动的手术决策提供了平台。对多学科脊柱手术指征会议的评估表明，相当比例病例的手术计划被更改，通常转向更保守或分期的方案。除手术规划外，多学科预康复强调患者教育、体能训练、心理优化和生活方式改变作为围手术期护理的关键组成部分。
物理医学与康复
物理医学与康复在脊柱畸形管理中发挥着关键作用，负责监督整体性的多学科护理。康复医师设计个体化治疗方案，整合药物治疗、物理治疗、认知行为干预、注射和支具治疗。在许多脊柱侧凸或矢状面失衡患者中，疼痛是多因素的，可能源于髋关节或骶髂关节等邻近结构（如髋-脊柱综合征）。康复医师在阐明疼痛源方面具有独特优势，这一过程不仅对选择合适的治疗至关重要，而且对设定症状改善的合理预期和促进有效的跨学科沟通也必不可少。
术前角色：非手术治疗仍是许多脊柱畸形的一线治疗。康复医师评估症状严重程度、功能目标和影像学发现，以指导治疗升级。非手术干预可能提供适度的临床改善，但可在特定患者中稳定生活质量。康复医师在分流手术候选人方面也具有独特优势，其转诊模式显示与全科专科转诊相比，手术转化率更高，表明效率和适当性有所提高。
术后角色：术后，康复医师协调康复计划、评估功能缺陷并管理护理过渡。其参与与功能恢复改善、疼痛减轻和日常活动再融入增强相关。
疼痛管理
多学科脊柱护理模式中的疼痛管理涵盖药物和介入策略，麻醉学与疼痛医学医师一起发挥日益核心的作用。疼痛管理是脊柱畸形护理的关键组成部分，包括手术和非手术策略。非手术方法通常涉及药物治疗，如非甾体抗炎药（NSAIDs）、抗抑郁药和抗惊厥药，以缓解症状患者疼痛。在就药物治疗向患者提供咨询时，必须讨论潜在不良事件。NSAID使用与胃肠道刺激、高血压、血小板减少和肾毒性相关。尽管阿片类药物可能为急性疼痛提供短期缓解，但由于依赖、骨折和其他不良结局的风险，不鼓励长期使用。多学科疼痛管理模式强调多模式镇痛，将阿片类药物与加巴喷丁类、NSAIDs和对乙酰氨基酚等非阿片类药物以及区域麻醉技术和心理干预相结合。虽然碎片化护理模式可能使用类似药物，但缺乏协调可能限制优化并导致疼痛控制不一致。综合多学科方法已证明可减少脊柱手术后的阿片类药物使用并改善疼痛轨迹。介入性疼痛管理技术是多学科脊柱护理中重要且历来被低估的组成部分。内侧支神经射频（RF）消融已证明对腰痛有效，可为不适合手术或希望避免手术的多节段退行性疾病患者提供有意义的症状缓解。硬膜外类固醇注射、骶髂关节注射和选择性神经根阻滞兼具诊断和治疗作用，有助于阐明疼痛源并在预康复或等待手术评估期间暂时缓解症状。将疼痛介入治疗医师纳入多学科治疗使得这些操作能够策略性地部署，而非作为孤立的、不协调的干预措施。麻醉学在手术室外对多学科脊柱护理做出关键贡献。麻醉医师是ERAS方案制定和执行的核心，包括优化术前禁食方案、术中液体管理、神经生理监测和术后镇痛方案。其在多学科团队中的早期参与与复杂畸形病例中术中失血减少、麻醉相关并发症发生率降低以及麻醉苏醒效率提高相关。
物理治疗与作业治疗
物理治疗和作业治疗是脊柱畸形多学科管理不可或缺的组成部分，衔接非手术护理、术前准备和术后康复。其在脊柱护理团队中的纳入改善了功能结局、减少了并发症，并提高了青少年和成人患者的生活质量。
物理治疗的角色：物理治疗解决与脊柱畸形相关的姿势、疼痛和肌肉失衡问题。在非手术管理中，脊柱侧凸特异性运动方案（如Schroth方法）已显示获益。随机和前瞻性研究表明，与单纯观察相比，特发性脊柱侧凸青少年的Cobb角和健康相关生活质量有所改善。在成人中，预康复和术后物理治疗通过增强肌力和耐力改善结局，同时强调术后早期姿势训练、脊柱融合后的安全功能性运动模式（如深蹲或铰链机制而非腰椎屈曲）以及适当使用矫形器或辅助装置以促进术后早期活动。随机试验和队列研究表明，参与术前物理治疗项目的患者功能恢复改善、住院时间缩短、术后活动能力增强。系统综述进一步支持预康复在减少择期脊柱手术后早期术后并发症和加速康复方面的作用。强调早期活动和协调康复的加速康复外科（ERAS）路径在成人脊柱畸形手术中已显示获益，包括住院时间缩短、并发症发生率降低和术后疼痛减轻，且不再入院率未增加。
作业治疗的角色：作业治疗通过关注功能恢复和日常生活活动独立性来补充物理治疗。术后早期作业治疗参与促进恢复自我护理和工作常规，尤其是在活动能力或耐力有限的老年或复杂畸形患者中。康复文献证据支持早期作业治疗参与可改善脊柱手术后的生活质量并减少镇痛药使用。协调的物理治疗和作业治疗方案还与患者报告结局（如PROMIS身体功能和Oswestry残疾指数评分）改善相关。
在多学科脊柱门诊中的整合：整合康复专业人员的多学科脊柱中心能够实现功能和手术目标的实时协调。Seattle脊柱团队模式是成人脊柱畸形手术最早的多学科方法之一，通过外科医生、麻醉医师、内科医师和康复专家之间的结构化协作，证明围手术期并发症发生率和死亡率大幅降低。后续研究证实，持续的多学科协作可减少围手术期并发症，包括心血管事件、伤口感染和植入物失败。
肺病学与心脏病学
复杂脊柱畸形患者常伴有心肺合并症，尤其在老年人群中。胸部畸形可因胸廓顺应性降低和膈肌力学受损导致限制性肺生理。研究表明，脊柱侧凸严重程度增加与用力肺活量和肺总量降低之间存在相关性。成人脊柱畸形手术也可能在术后影响肺功能，尤其是在翻修病例中，尽管在原有损伤患者中观察到适度改善。术前肺病学咨询在识别术后肺部并发症风险患者方面发挥着关键作用。目标导向干预（如激励性肺活量测定和阻塞性睡眠呼吸暂停优化）可降低高风险手术人群的围手术期肺部风险。肺病学的早期参与可优化慢性肺部疾病管理并规划围手术期通气支持和监测。心脏病学的参与同样重要，因为心血管合并症是成人脊柱畸形手术围手术期发病率的强预测因子。相当比例患者发生内科并发症，其中高血压、吸烟史和较长症状持续时间被确定为独立危险因素。遵守围手术期心血管评估指南可确保在手术前进行适当的风险分层、检测和药物优化。脊柱外科医生、肺病学家和心脏病学家之间的密切协作可实现以患者为中心的围手术期决策，包括手术分期、手术与非手术管理的选择以及个体化风险缓解策略。
心理学与社会工作
心理困扰在脊柱畸形患者中非常普遍，且与更差的疼痛、残疾和术后结局密切相关。抑郁和焦虑是常见合并症，与术后功能恢复较差和并发症发生率增加相关。心理健康状态与健康相关生活质量及功能结局密切相关。基线心理健康评分较差的患者在畸形手术后实现身体和心理领域有意义改善的可能性较低。同时解决慢性脊柱疼痛和共病精神障碍的多学科项目已证明可改善心理健康和身体健康相关生活质量。临床医生主导的心理健康讨论和及时转诊至心理健康专业人员与患者结局和满意度改善相关。社会工作者和心理学家在提高治疗依从性（包括支具佩戴、药物使用和物理治疗参与）方面也发挥着重要作用。在青少年特发性脊柱侧凸中，心理社会因素是支具依从性的显著预测因子。纳入咨询和患者教育的跨学科模式显示出依从性和总体治疗成功率的改善。多学科脊柱护理框架依赖于外科、康复、疼痛管理、心理和内科专科之间的协调互动，以优化患者结局。
护理提供模式
多学科脊柱门诊涉及在一次就诊中由多个专科进行协调评估，允许诊断信息和治疗计划的实时整合。这些模式减少了护理延误，提高了效率，并促进了共享决策。共享电子病历和标准化文档进一步增强了跨学科沟通和护理连续性。联合手术会议、肿瘤委员会和畸形病例审查允许在患者不在场的情况下进行共识驱动的决策。这些论坛经常导致手术计划的重大变更，倾向于保守或分期方案，并改善手术候选人选择。相比之下，依赖于序贯转诊的碎片化护理模式与数据共享不良、建议不一致和治疗延误延长相关。
多学科门诊的获益
临床结局：与碎片化护理方法相比，多学科门诊模式与并发症发生率降低、不必要手术减少和再手术率降低相关。在实施多学科筛查和围手术期护理路径后，成人和儿童脊柱畸形人群均观察到死亡率降低。临床结局获益的证据基础主要为观察性和回顾性，存在病例复杂度和机构因素混杂的固有风险。前瞻性对照研究很少，限制了因果推断。文献中确实存在相互矛盾的发现。一些研究报告称，在调整病例组合后，多学科中心的长期并发症发生率和再手术风险并未显著降低，表明获益程度可能随机构基础设施和患者选择而变化。该领域大多数主张的证据等级为III-IV级（观察性、回顾性队列数据），可用的I-II级（随机或前瞻性）证据有限。
以患者为中心的结局：与疼痛、功能和生活质量相关的长期患者报告结局在多学科和碎片化护理模式之间总体相似；然而，多学科门诊提供更好的协调、更短的影像学等待时间和更多获得保守治疗的机会，从而改善整体患者体验。
系统与团队结局：多学科脊柱门诊通过简化分流和协调调度减少影像学和非手术干预的延误。通过改善手术候选人选择和减少不必要手术，这些模式与总体成本降低和系统效率提高相关。团队决策还减少了手术建议的变异性，并通过共同责任和同行评审增强了提供者的信心。
障碍与局限性
多学科脊柱门诊的实施受到系统层面障碍的限制，包括基础设施要求、行政复杂性和财务约束。有效的多学科团队会议依赖于机构支持、定期调度和纳入多元专业视角。临床医生层面障碍包括日程冲突、各专科参与度不一和指南实施不一致。脊柱护理提供者调查表明，碎片化的电子健康记录系统和工作流程挑战限制了即使在学术中心内多学科协作的效率。患者层面障碍包括地理距离、交通限制和与保险相关的专科护理可及性差异。拥有Medicaid保险的患者与Medicare或私人保险患者相比，获得骨科脊柱服务的机会显著减少。多学科门诊可以减轻部分护理延误，但无法完全克服结构性不平等。
数字健康、人工智能与价值导向护理
多学科护理的演变包括整合数字平台、远程医疗和人工智能，以应对协调、分流和个性化护理方面的现有挑战。统一电子病历和虚拟多学科会议改善了复杂脊柱畸形患者的护理可及性和连续性。然而，文献中存在一个显著的系统性空白：缺乏强有力的行政或支付方层面数据，直接比较综合多学科中心与碎片化门诊模式之间的护理成本和干预时间。这一证据缺失使得难以全面量化不同护理提供系统的经济影响。
人工智能与数字健康：人工智能和机器学习工具正在开发中，以支持风险分层、结局预测和决策支持。这些系统整合临床、影像和心理社会数据，以增强个性化治疗计划和患者护理。这些技术可促进标准化护理路径、质量改进计划和资源优化。然而，关于模型可解释性、偏倚和外部有效性的担忧仍是广泛临床采用的重要限制。脊柱畸形护理中的具体AI应用包括：（1）预测手术结局——整合术前影像参数、患者合并症和健康相关生活质量评分的机器学习模型在预测术后并发症、再手术风险和功能轨迹方面已证明具有中等至良好的准确性，可实现更精确的术前咨询和风险分层；（2）患者分层——基于AI的工具可识别最可能从手术与非手术管理中获益的患者亚组，可能减少不必要的手术转诊并改善价值导向护理指标；（3）基于影像的畸形分析——卷积神经网络和自动化放射测量工具可可靠地量化Cobb角、矢状面平衡参数和骨盆入射角-腰椎前凸不匹配，其准确性接近专家临床医生，显著减少测量变异性和放射分析所需时间。尽管前景广阔，但重要担忧抑制了广泛临床采用的热情。首先，脊柱外科中大多数已发表的AI模型在单一学术中心开发和验证，限制了在社区医院、较小脊柱项目和多元患者群体中的外部有效性。其次，训练数据集常未充分代表女性、有色人种患者和低收入人群，引发可能加剧现有健康差异的算法偏倚担忧。第三，模型可解释性仍是挑战：许多深度学习方法“黑箱”性质限制了临床医生信任和监管接受度。第四，整合到临床工作流程需要大量互操作性基础设施投资，且对较小机构的投资回报仍不明确。通过多中心联邦学习方法、严格外部验证和前瞻性临床试验解决这些障碍，对于AI工具在常规脊柱护理中负责任部署至关重要。
健康经济学与价值导向护理：多学科脊柱护理的经济学论据原则上令人信服，但在文献中表征不足。现有成本效益分析表明，与多学科治疗模式相关的不必要手术、围手术期并发症和再入院的减少可带来有意义的后续成本节约。McGirt等人证明，在基于注册的质量项目中严格的手术选择和结局监测降低了脊柱手术后每个质量调整生命年（QALY）获得的成本。然而，综合模式与碎片化模式之间考虑到完整诊疗事件成本（包括康复、下游初级保健利用和生产力损失）的头对头成本比较仍然缺乏。捆绑支付模式是激励多学科协作的有前景的政策杠杆。在捆绑支付安排下，与特定手术或护理事件相关的所有服务，包括术前评估、手术、住院和出院后90天护理，均作为单一预期支付报销。这种财务结构自然奖励协调、保守治疗和并发症避免，使外科医生、康复提供者和急性期后护理机构的激励措施保持一致。将捆绑支付应用于择期关节置换的试点项目已证明在不牺牲质量的情况下实现成本节约，类似模式正在脊柱外科中探索，尽管其采用仍然有限。基于价值的报销框架，包括责任医疗组织（ACOs）和按绩效付费安排，通过将财务风险转移给提供者和医疗系统，激励协作、减少不必要利用并使利益相关者围绕以患者为中心的结局保持一致。在实践中，这些模式鼓励更多地利用低成本、非手术专科进行纵向管理，并加强对保守护理路径的重视，同时保持对结局的责任。特别是减少不必要的腰椎融合术代表了一个重大机遇：美国腰椎融合率在过去二十年急剧增加，而具有结构化手术指征审查的多学科治疗模式已一致证明可显著减少融合手术使用，且不恶化患者结局。维持多学科模式将需要持续的政策改革，包括扩大多学科就诊、远程医疗服务和护理协调基础设施的覆盖范围。
当前证据的优势与局限性
支持多学科脊柱护理的证据令人鼓舞，但受重要方法学局限性影响。在多学科中心治疗的患者往往比在碎片化环境中管理的患者更年轻、合并症更少或依从性更高，可能通过选择偏倚夸大表面结局差异。转诊偏倚可能将更复杂病例导向多学科会议，使得难以将团队审查的独立贡献与患者病例组合分开。学术中心偏倚影响大多数已发表文献。几乎所有具有同行评审结局数据的多学科脊柱项目均来自大型三级学术机构，限制了向社区和农村实践环境的普遍性。发表偏倚可能有利于报告阳性结果的项目，因为多学科实施的阴性结果代表性不足。不同多学科门诊结构在专科组成、会议频率、共享电子健康记录整合和患者人群方面存在相当大的异质性，使得直接跨研究比较不可靠。最后，随机对照试验数量有限意味着将结局改善因果归因于多学科护理本身，而非手术技术、植入物技术或机构学习曲线的同步改进，仍属推断。解决这些局限性需要前瞻性、多中心、标准化研究，明确多学科团队结构并设置严格的比较组。
结论
与传统的碎片化护理相比，多学科脊柱门诊为管理脊柱畸形提供了协调且有效的框架。外科、康复、疼痛管理、心理健康和内科专科的整合改善了决策、围手术期优化和以患者为中心的结局，同时减少了并发症和不必要手术。虽然与基础设施、报销和可及性相关的持续障碍挑战着更广泛的采用，但证据证实，解决这些系统性障碍是将综合模式的已证实获益扩展到所有脊柱畸形患者的关键。多学科护理与AI驱动决策支持、基于价值的支付改革和扩展的数字健康可及性的交汇为更一致、公平和高价值的脊柱护理提供了一条途径。未来研究应优先考虑前瞻性多中心试验、稳健的健康经济学分析和以公平为重点的实施研究，以确定综合脊柱护理在多元患者群体和机构环境中可提供的全部获益范围。
