综述：盆底肌与吸气肌联合训练对慢性阻塞性肺疾病伴压力性尿失禁女性的影响：随机对照试验研究方案

《SN Comprehensive Clinical Medicine》：Effect of Combined Pelvic Floor and Inspiratory Muscle Training in Women with Stress Urinary Incontinence Associated with Chronic Obstructive Pulmonary Disease: Study Protocol for a Randomized Controlled Trial

　　

慢性阻塞性肺疾病（COPD）与呼吸肌无力和慢性咳嗽相关，增加腹内压，并导致女性压力性尿失禁（SUI）的发生。尽管盆底肌训练（PFMT）和吸气肌训练（IMT）已分别显示出益处，但证据仍然有限。本研究方案旨在评估这些干预措施在减少SUI和呼吸症状方面的效果。将进行一项随机、双盲临床试验，纳入76名年龄在50至75岁之间患有COPD和SUI的女性。该方案已在巴西临床试验注册平台（ReBEC）注册（注册号：RBR-22ssh2j），将持续五周，每周两次，每次50分钟，进行吸气肌和盆底肌训练。干预组将使用初始设置为50%最大吸气压力（MIP）的设备进行IMT，每周逐渐增加训练负荷。对照组将使用10%最大吸气压力（MIP）的负荷，无递增。结局将在基线、干预后以及1个月和3个月随访时进行评估。主要结局将是SUI的严重程度和频率（国际尿失禁咨询问卷-尿失禁简表（ICIQ-UI SF））。次要结局将包括尿漏（1小时垫试验）、生活质量、莱斯特咳嗽问卷（LCQ）、功能能力（6分钟步行试验（6MWT））、通过肌电图（EMG）和超声（US）评估膈肌和盆底肌、心率变异性（HRV）、通过压力测量法（manovacuometry）和肺功能测定（spirometry）评估肺功能、通过双指触诊评估盆底肌功能，以及氧化应激生物标志物：丙二醛（MDA）、谷胱甘肽（GSH）和髓过氧化物酶（MPO）。预计干预可能改善泌尿症状、呼吸功能和功能结局，有助于为这一人群开发非侵入性、基于证据的治疗策略。

**Introduction**
慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种慢性进行性呼吸系统疾病，导致功能紊乱和症状持续恶化，表现为持续气流受限、慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、呼吸肌无力、运动耐量下降、加重频率增加及死亡率升高。尿失禁（UI）在COPD患者中常被低估，女性普通人群患病率约为25–40%，而COPD患者可达50%。慢性咳嗽引起的腹内压（IAP）反复升高与压力性尿失禁（SUI）存在机械性关联。目前，盆底肌训练（PFMT）被推荐为SUI女性的一线治疗（证据等级1，A级推荐），但针对COPD合并SUI女性的数据有限。吸气肌训练（IMT）通过阈值负荷装置增强吸气肌力量，已被用于肺康复以改善呼吸功能和生活质量。基于膈肌与盆底肌的功能联系，IMT也被探索作为SUI的潜在治疗策略。本研究旨在描述一项临床试验方案，评估在COPD合并SUI女性中，IMT联合PFMT是否优于PFMT联合假IMT，假设整合方法可通过同时治疗盆底功能障碍和呼吸肌功能障碍提供额外益处。

**Eligibility Criteria**
COPD是一种慢性进行性呼吸系统疾病，导致持续气流受限，表现为慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、呼吸肌无力、运动耐量下降等。尿失禁在COPD患者中常见，慢性咳嗽引起腹内压反复升高，促进SUI发生。目前PFMT是SUI女性的一线治疗，但针对COPD合并SUI的研究有限。IMT可增强吸气肌力量，基于膈肌与盆底肌的功能联系，可能作为SUI的辅助治疗。本研究旨在评估IMT联合PFMT是否优于PFMT联合假IMT，假设整合治疗可同时改善盆底和呼吸肌功能障碍。

**Methods**
**Trial Design and Trial Setting**
本研究方案于2023年获得研究伦理委员会批准，是一项前瞻性、随机、对照、双盲临床试验，尚未实施。参与者招募、干预和数据收集计划于2026年12月至2029年7月在Delta do Parnaíba联邦大学（UFDPar）进行。方案遵循标准方案项目：干预试验建议（SPIRIT）指南。

**Eligibility Criteria**
研究将招募50至75岁、经临床诊断COPD的女性。根据全球慢性阻塞性肺疾病倡议（GOLD）标准，使用肺功能参数进一步评估疾病严重程度。符合条件的参与者需存在SUI（通过国际尿失禁咨询问卷-尿失禁简表（ICIQ-UI SF）确定），具备良好认知能力（简易精神状态检查量表：文盲女性>19分，识字女性>22分）及语言沟通能力。排除标准包括：不稳定COPD、过去12个月内因COPD住院超过4次、神经系统疾病住院、因尿失禁行妇科手术、子宫切除术或其他大手术、以及主动要求退出研究者。

**Interventions**
治疗持续8周，每周两次，每次50分钟。两组均进行低至中等强度阻力吸气肌训练（IMT）联合盆底肌训练（PFMT）。IMT使用PowerBreathe设备（PowerBreathe Plus^? Medic NCS），结合功能性阻力训练。所有训练由经验丰富的呼吸康复物理治疗师监督。干预前，参与者进行设备熟悉化训练，并接受吸气动作和正确使用设备的标准化指导。训练过程中持续监测呼吸模式、吸气努力和动作执行，必要时提供纠正性口头反馈。若出现过度疲劳、明显呼吸困难或无法维持规定吸气动作，可调整强度或暂时中断训练。训练每天一次，每周5天，共8周，每次3组，每组30次呼吸（4–5分钟/组），组间休息5分钟。呼吸阻力负荷设定为基线最大吸气压力（MIP）的30%，随后每周增加10%基线MIP。干预组训练强度从30% MIP逐渐增至100% MIP，对照组固定为10% MIP。使用Borg量表监测呼吸困难感知。每组训练开始时先进行IMT，随后进行PFMT。PFMT根据基线评估的盆底肌（PFM）耐力进行，每周5次，共8周，与IMT同步进行。第一周进行盆底解剖和功能教育，指导正确收缩以避免代偿。第二周起，进行10次慢速收缩（维持最大随意收缩5–10秒后放松）和10次快速收缩（快速最大收缩后立即放松），训练方案随干预进程逐步推进。

**Outcomes**
主要结局指标：SUI发作频率和感知严重程度，采用ICIQ-UI SF问卷评估。次要结局指标：客观尿失禁量化（1小时吸收试验）、生活质量（世界卫生组织生活质量简表（WHOQOL-BREF））、慢性咳嗽问卷（莱斯特咳嗽问卷（LCQ））、运动控制和肌肉激活（膈肌及盆底肌表面肌电图（EMG））、膈肌、盆底肌和膀胱功能（超声（US））、呼吸肌力量（MIP和最大呼气压力（MEP））、肺功能（肺功能测定（spirometry））、自主神经调节（心率变异性（HRV））、氧化应激生物标志物（丙二醛（MDA）、谷胱甘肽（GSH）和髓过氧化物酶（MPO））、功能能力（6分钟步行试验（6MWT））。

**Harms**
研究可能引起呼吸困难、疼痛、COPD症状加重、血氧饱和度（SpO₂）下降及全身不适。为最小化风险，将使用Borg量表、疼痛视觉模拟量表和血氧饱和度持续监测。若出现不适，将提供适当支持并转诊至专科服务。确保信息保密和匿名，参与者有权随时退出。数据仅用于科学目的，对照组在研究完成后可获得治疗。

**Participant Timeline**
所有评估在预设时间点进行，包括基线、干预期间和方案完成后，按照研究进度表进行。评估由对分组不知情的评定者执行，数据分析仅在所有参与者数据收集完成后进行。

**Sample Size**
样本量使用G*Power软件计算，基于重复测量方差分析（F检验，组间-组内交互效应），考虑两组和四个评估时间点（基线、干预后、1个月随访、3个月随访）。参数：效应量f=0.20，α=0.05，统计功效95%，重复测量相关系数0.50，非球形校正ε=1。估计总样本量56名，考虑25%脱落率，增加至70名，分为对照组（CG）和干预组（IG），每组35人。

**Recruitment**
参与者将在巴西Parnaíba市的初级卫生保健单位（PHCUs）和社区招募。策略包括社交媒体宣传、分发信息手册和卫生单位讲座。医疗专业人员识别并转介符合条件的潜在参与者，提供研究信息和联系方式。

**Randomization, Allocation and Blinding**
参与者使用随机分配程序（版本2.0）随机分配至两组。随机化和分配隐藏由不参与评估或干预的独立研究人员执行，采用顺序编号、不透明、密封信封（SNOSE）。本研究为双盲试验，参与者对分组不知情，因为两组干预程序和设备外观相似，仅训练负荷不同。结局评估者和统计人员对分组不知情，但治疗师因干预性质无法完全盲法。

**Data Collection Methods**
干预前，参与者参加一次会议完成问卷、功能表现测试和临床评估，所有程序由经过培训的研究人员执行以减少偏倚。社会人口学和临床问卷包含16个变量（年龄、性别、家庭收入、居住地、合并症、婚姻状况、生活习惯等）。生命体征评估包括心率、呼吸频率、血压和外周血氧饱和度。ICIQ-UI SF评估尿失禁频率、严重程度和生活质量影响，其葡萄牙语版本信度良好（α=0.88）。1小时垫试验通过垫子重量差量化尿失禁，分为轻度（≤1g）、中度（1.1–9.9g）、重度（10–49.9g）和极重度（>50g）。莱斯特咳嗽问卷（LCQ）评估咳嗽对生活质量的影响，含19个条目（身体、心理、社会三个维度），得分越高表示咳嗽影响越小。WHOQOL-BREF生活质量评估含26个条目，总体信度Cronbach's α=0.91，各维度0.69–0.84。盆底肌功能通过双指阴道触诊评估，使用PERFECT缩写和MOS量表（0–5级）。肌电图（EMG）评估运动控制，膈肌电极置于双侧下肋缘前腋线，盆底肌电极置于坐骨海绵体肌、球海绵体肌和肛提肌，参考电极置于髂前上棘，遵循Glazer方案（初始休息、快速收缩、强直收缩、耐力收缩、最终休息）。盆底肌收缩持续10秒，随后三次快速收缩（1秒）；膈肌分析：坐位进行四次最大吸气（每次4秒），随后放松8秒，信号使用EMGWorkAnalysis^?软件处理。功能运动学超声（US）评估膈肌和盆底肌功能，采用Mindray^? Z5高分辨率超声设备（线性探头7.5MHz，凸阵探头3.5MHz），评估膈肌移动度（平静呼吸、深吸气、用力呼气）和膈肌增厚分数（TF），盆底肌评估要求收缩持续4秒后放松，重复五次，组间休息1分钟。呼吸肌力量通过压力测量法（manovacuometry）测量MIP和MEP，参与者佩戴鼻夹，进行三次操作，取最高值，并与年龄预测值比较（MIP: y = ?0.49(年龄) + 110.4；MEP: y = ?0.61(年龄) + 115.6）。肺功能测定（spirometry）根据美国胸科学会/欧洲呼吸学会（ATS/ERS）指南，进行至少三次可接受且可重复的操作，取最高值。心率变异性（HRV）采用Polar^? RX 800心率监测仪，仰卧位10分钟，数据用Protainer^?软件分析。氧化应激生物标志物（MDA、GSH、MPO）由经验丰富专业人员按标准方案采集样本，并赋予保密代码。6分钟步行试验（6MWT）在30米走道进行，监测心率、血压和血氧饱和度，记录步行距离。