《World Journal of Urology》：Feasibility of serial perioperative lung ultrasound to monitor fluid shifts during thulium laser prostate enucleation
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摘要
目的
经尿道前列腺手术期间的灌注液吸收（irrigation fluid absorption, IFA）持续构成液体过负荷及电解质紊乱的风险，然而可靠的吸收量量化方法仍然有限。肺超声（lung ultrasound, LU）越来越多地用于检测肺部病理
摘要
目的
经尿道前列腺手术期间的灌注液吸收（irrigation fluid absorption, IFA）持续构成液体过负荷及电解质紊乱的风险，然而可靠的吸收量量化方法仍然有限。肺超声（lung ultrasound, LU）越来越多地用于检测肺部病理改变，为评估液体蓄积提供了一种无创方法。
方法
本前瞻性单中心观察性研究纳入36例年龄≥60岁、择期接受保留尿道的铥:钇铝石榴石（Thulium: YAG）解剖性经尿道前列腺剜除术（anatomical endoscopic enucleation of the prostate, AEEP；即ThuLEP）的患者。由经过培训的研究人员于术前及术后进行LU检查，并计算改良肺超声评分（modified Lung Ultrasound Score, mLUS）。围手术期数据包括体重、液体平衡、生化参数及血流动力学变量。采用Spearman相关分析和线性回归分析评估mLUS与围手术期参数之间的关联。
结果
术后mLUS中位数较基线显著升高（0（IQR 0–1）对比7.5（IQR 4.5–10.5），p?
结论
在接受AEEP的老年患者中，LU可检测术后肺部液体蓄积，并与围手术期液体平衡相关。血清氯离子浓度和体重的变化与全身性液体摄取相关。
论文解读：连续围手术期肺超声在铥激光前列腺剜除术液体监测中的应用价值
一、研究背景与问题
经尿道前列腺手术中，灌注液吸收（irrigation fluid absorption, IFA）是长期存在的并发症风险。传统经尿道前列腺电切术（transurethral resection of the prostate, TURP）中，IFA超过1000 mL即可引起临床显著的容量超负荷和低钠血症，超过2500 mL则可导致严重并发症即TUR综合征，其病理生理机制主要包括高血容量和稀释性低钠血症。高血容量可损害心血管功能，导致心力衰竭和肺水肿，尤其在行前列腺手术的老年患者中更为突出；稀释性低钠血症可引发脑水肿，出现从恶心、意识模糊到癫痫发作、永久性脑损伤、呼吸停止甚至死亡的系列症状。随着双极和激光切除系统的引入，等渗生理盐水得以作为灌注液使用，稀释性低钠血症的风险显著降低。然而，等渗性高血容量仍可能发生，取决于手术时长、压力梯度、组织血管分布、全身阻力和灌注液总量。经尿道前列腺剜除术中的组织粉碎步骤需要膀胱充盈并维持较高的膀胱内压，可能进一步促进IFA。此外，等渗盐水吸收可导致代谢性高氯性酸中毒。容量超负荷和电解质紊乱尤其对合并心肺或肾脏基础疾病的患者构成风险。由于TURP常用于合并症较多的老年患者，该问题仍具有临床相关性。
既往IFA量化方法各有局限：直接称重灌注液和引流袋计算吸收量虽可行但繁琐、耗时且因镜鞘周围渗漏而易产生误差；乙醇示踪法需向灌注液中添加乙醇且不便于手术室常规应用；血浆氯离子浓度升高可用于指示等渗盐水吸收，血红蛋白稀释可提供反向估计；血流动力学监测在心脏功能代偿的前提下可反映血管内容量增加。总体而言，IFA的估算仍不精确，且多数方法仅局限于研究场景。
肺超声（lung ultrasound, LU）近年作为评估容量状态和肺部病变的无创工具日益普及。基于此，研究人员提出假设：IFA是否与LU发现相关，以及能否在老年患者经尿道前列腺手术前后实施连续LU检查。主要研究终点为评估改良肺超声评分（modified Lung Ultrasound Score, mLUS）的围手术期变化及其与液体吸收标志物的关系。该研究所在机构为大型前列腺铥激光剜除术的参考中心，所有手术均采用解剖性经尿道前列腺剜除术（anatomical endoscopic enucleation of the prostate, AEEP）完成。
二、研究方法概述
该研究为前瞻性单中心观察性研究，于2024年8月至2025年3月在瑞士一家每年实施约9000例麻醉和1000例泌尿外科手术的医院进行。研究获得瑞士东部伦理委员会批准并在德国临床试验注册中心注册。主要纳入标准为年龄≥60岁和择期AEEP；主要排除标准包括已知结构性肺病、同次麻醉下接受二次手术、世界卫生组织（World Health Organization, WHO）II级及以上肥胖（体重指数（body mass index, BMI）≥35 kg/m2）、急诊手术及无法提供知情同意者。最终纳入36例患者。
麻醉方式为基于丙泊酚的全凭静脉麻醉或蛛网膜下腔阻滞，气道管理由麻醉医师决定。所有患者均接受醋酸林格液作为维持液，等渗盐水作为药物载体。手术采用脉冲式铥:钇铝石榴石（Thulium: YAG）激光（即ThuLEP）行保留尿道的整块AEEP，使用26-Fr连续灌洗前列腺电切镜和550-μm激光光纤。组织粉碎采用专用粉碎器，初始刀片转速2000 rpm，必要时降至800 rpm。所有病例均采用双极电凝止血。
LU使用床旁超声设备（Venue Go?; GE Healthcare）配备1.4–5.7 MHz凸阵探头。每侧胸膜分为前、侧、后三个区域，再以乳头线为界分为头侧和尾侧，共12个区域。每个区域在B模式下扫描多个肋间隙以识别B线和实变，按改良肺超声评分（mLUS）0–3分赋分，总分范围0–36分。每例患者在术前和术后（从麻醉后监护室（post-anesthesia care unit, PACU）转出前）各接受一次检查，同一患者两次检查由同一名经过培训的检查者完成。
围手术期数据收集包括体重、静脉输液量、灌注液输注和收集量、手术时长、血压、外周血氧饱和度、血红蛋白浓度、血液生化参数及液体平衡计算。统计方法采用Wilcoxon符号秩检验、Spearman等级相关分析、简单及多变量线性回归分析，以Stata 15.1完成。
三、研究结果
患者筛选与基线特征
2024年8月至2025年3月期间，共筛查100例接受AEEP的患者。3例拒绝参与，8例年龄小于60岁，1例BMI>35 kg/m2，6例接受前列腺切除以外的联合手术，4例有结构性肺病，42例因手术当日无经LU培训的研究人员可用而排除，最终36例纳入分析。基线特征方面，50%患者合并动脉高血压，39%有心血管诊断，11%有非结构性肺部诊断。
mLUS的围手术期变化
mLUS中位数由术前的0（IQR 0–1）显著升高至术后的7.5（IQR 4.5–10.5）（p<0.0001），表明围手术期肺部超声表现增加。两次LU检查间隔中位时间为330（IQR 278–421）分钟，手术结束至术后LU检查间隔中位时间为138（IQR 112–195）分钟。
围手术期液体平衡与临床参数
手术室内患者接受静脉液体中位数为1000（IQR 750–1350）mL，灌注液中位数为22700（IQR 18000–31000）mL，计算得出手术室液体平衡中位数为+1875（IQR 1125–3100）mL。PACU期间追加静脉液体200（IQR 122.5–400）mL、灌注液6000（IQR 5550–8000）mL，口服液体75（IQR 0–200）mL，液体输出6275（IQR 5200–9550）mL，PACU液体平衡为0（IQR ?525–285）mL，总体液体平衡为1980（IQR 850–3155）mL。
相关分析
总体液体平衡与术后mLUS（ρ=0.51，p=0.003）和mLUS变化值（ρ=0.40，p=0.023）均相关。体重变化与术中液体平衡（ρ=0.66，p<0.001）、总体液体平衡（ρ=0.58，p<0.001）及血清氯离子变化（ρ=0.53，p=0.007）呈正相关。未观察到体重变化与mLUS、血压变化、血氧饱和度变化、血红蛋白变化或住院时长之间的显著相关性。
回归分析
以mLUS变化值为因变量的简单线性回归模型中，总体液体平衡与之呈正相关（β=0.00073，95% CI 0.00015–0.00131，p=0.015），解释18%的变异（R2=0.18）。多变量线性回归模型纳入总体液体平衡、氯离子变化、手术时长和切除前列腺重量作为自变量以评估体重变化的相关因素，模型解释56%的体重变化变异（R2=0.63，校正R2=0.56，p=0.0004）。较大的总体液体平衡（β=0.00031，95% CI 0.00007–0.00055，p=0.015）和较大的氯离子升高（β=0.29，95% CI 0.13–0.45，p=0.001）与较大的体重增加相关；而较大的切除前列腺重量与较小的体重增加相关（β=?0.016，95% CI ?0.027至?0.006，p=0.005）。手术时长与体重变化无显著关联（p=0.187）。
临床安全指标
未观察到ST段压低，未进行心肌肌钙蛋白检测。无患者需要术后高流量氧疗、气管插管或去甲肾上腺素血管加压支持。
四、讨论与结论
讨论部分指出，现代内镜前列腺手术中IFA的临床谱已从稀释性低钠血症为主转向等渗性高血容量和高氯性代谢性酸中毒。本研究中未发生临床明显的TUR综合征，但观察到显著的正性液体平衡，血清氯离子变化与体重增加相关，支持氯离子作为等渗盐水吸收替代标志物的价值。LU检测到的术后肺间质液体蓄积与总体液体平衡相关，表明LU对围手术期容量转移具有敏感性。然而mLUS变化与体重增加无直接相关，提示全身吸收的液体并非均匀分布于肺间质，液体分布取决于心功能、血管顺应性、毛细血管通透性和淋巴清除能力。LU反映的是器官特异性液体蓄积而非总吸收量。
临床意义方面，LU可作为标准监测的无创补充手段，在高危患者中检测亚临床肺淤血。术后mLUS升高可能提示需要更密切的观察、限制性液体策略或酌情早期利尿治疗。血清氯离子升高与体重变化的持续关联支持在激光剜除术中常规监测电解质。
研究优势包括前瞻性设计、标准化的12区域mLUS方案和详细的围手术期液体记录。局限包括样本量有限、未进行先验效能分析、单中心设计可能限制外推性、仅两个时间点的LU检查无法分析术中动态变化、体重和液体平衡为IFA的间接测量且易受测量误差影响，以及未评估硬性临床终点如术后肺部并发症或心脏生物标志物。
未来方向包括更大规模的多中心研究，评估术中或术后早期LU指导的液体管理能否改善内镜前列腺手术患者的预后，以及确定该手术情境下有临床意义的mLUS阈值。
研究结论为：在接受等渗盐水灌注的AEEP老年患者中，LU可行且能检测围手术期肺部液体蓄积。术后mLUS及mLUS变化与总体液体平衡相关，支持LU反映围手术期液体转移的能力。血清氯离子浓度和体重的变化为全身性盐水摄取提供了补充信息。因此，LU可作为高危患者亚临床肺淤血检测的补充工具，而非直接测量总吸收灌注液量的手段。该研究发表于《World Journal of Urology》。
