《Die Nephrologie》：Neurologische Symptomatik bei nierentransplantierter Patientin mit Nystagmus nach rechts, Gangunsicherheit, Sprechst?rungen
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一名76岁女性患者因疑似终末期肾病（疑为肾血管硬化）于2025年2月接受尸源肾移植，术前腹膜透析1年。免疫学特征为群体反应性抗体（PRA）85%，诱导治疗采用糖皮质激素联合抗胸腺细胞球蛋白（ATG），维持期使用他克莫司（Tacrolimus）5.5 mg/d、
一名76岁女性患者因疑似终末期肾病（疑为肾血管硬化）于2025年2月接受尸源肾移植，术前腹膜透析1年。免疫学特征为群体反应性抗体（PRA）85%，诱导治疗采用糖皮质激素联合抗胸腺细胞球蛋白（ATG），维持期使用他克莫司（Tacrolimus）5.5 mg/d、霉酚酸酯（MMF）360 mg tid、甲泼尼龙4 mg/d，症状出现于移植后11个月，他克莫司谷浓度7–8 ng/ml，受者EBV血清学R+，供者不详。既往合并阵发性房颤抗凝、高血压、血脂异常、高同型半胱氨酸血症、轻度主动脉瓣反流、脑微血管病，2026年1月1日及2月13日短暂性脑缺血发作（TIA）两次，当时颅脑CT与MRI未见缺血灶，另含Takotsubo综合征、干燥综合征、桥本甲状腺炎。移植后15个月入院，生命体征平稳，神经科见构音障碍、向右水平眼震、显著步态共济失调，右指鼻及跟膝胫试验辨距不良，余肌力对称、无感觉障碍、无锥体束征。入院实验室：血红蛋白12 g/dl，白细胞4460/μl，血小板228 G/l，肌酐0.59 mg/dl，尿素15 mg/dl，钠127 mmol/l（前值137），钾3.8 mmol/l，钙2.2 mmol/l，C反应蛋白（CRP）阴性，碳酸氢根24 mmol/l，EBV-DNA 7×101 拷贝/ml。头颅MRI示右小脑实质性占位，轻度向左中线移位并压迫第四脑室；CT与PET-CT无淋巴结或远处转移。经开颅完全切除，组织学示坏死区伴细胞浸润，HE见大量非典型淋巴样细胞，免疫组化膜CD20（cluster of differentiation 20）弥漫阳性，原位杂交EBER（Epstein-Barr encoding region）核弥漫阳性，Ki-67约80%，诊断为单形性EBV相关移植后淋巴增殖性疾病（PTLD）之弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）伴孤立小脑表现。研究者下调免疫抑制（他克莫司靶浓度至5 ng/ml、减量至3 mg/d，停MMF，术后短暂加倍甲泼尼龙后回4 mg/d），联合血液科予利妥昔单抗（Rituximab）与甲氨蝶呤（Methotrexat），化疗后计划由他克莫司换用mTOR抑制剂依维莫司（Everolimus）。PTLD属WHO分类中单形性亚型，肾移植后5年发生率约0.84%，较普通人群高至多12倍，>50%与EBV相关，ATG诱导及高龄为本例危险因素。随访肾功能稳定（肌酐0.59 mg/dl），神经症状显著改善。CNS受累PTLD少见且预后差，需多学科协作及早病理确诊，免疫减负为核心。
研究背景方面，肾移植后受者因持续免疫抑制成为移植后淋巴增殖性疾病（PTLD，post-transplant lymphoproliferative disorder）高危人群，其中单形性PTLD多表现为弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL，diffuse large B-cell lymphoma），超过半数与EB病毒（EBV，Epstein-Barr virus）再激活或原发感染相关；中枢神经系统（CNS，central nervous system）孤立受累少见，临床常以急性神经功能缺损首诊，极易被误判为后循环缺血。本研究报道一名76岁女性尸源肾移植受者，移植后15个月出现向右水平眼震、构音障碍与步态共济失调，既往有高血压、房颤、脑微血管病及两次TIA史，使得缺血事件成为首要鉴别，但MRI检出右小脑实质性占位，从而引出PTLD诊断。论文发表于《Die Nephrologie》，旨在提醒移植科医师在神经症状鉴别中纳入EBV相关PTLD，并展示多学科处理路径。
关键技术方法上，研究人员依托单次临床病例，采集受者免疫抑制史与EBV血清状态（R+），行头颅MRI与全身CT/PET-CT定位分期，经神经外科开颅完全切除占位获取标本，由病理科完成苏木精-伊红（HE）染色、CD20免疫组化、EBER（EBV-encoded small RNA）原位杂交及Ki-67增殖指数评估，确诊后由肾内科、血液科联合调整免疫抑制并予利妥昔单抗联合甲氨蝶呤方案，全程随访肾功能与神经体征。
研究结果按原文小标题归纳如下。Anamnese（现病史）：患者移植前PRA 85%、ATG诱导，维持期他克莫司浓度7–8 ng/ml，症状出现于移植后11个月，受者EBV R+、合并多血管危险因素。Klinischer Befund（临床体征）：右侧水平眼震、构音障碍、步态共济失调、右肢辨距不良，无肌力下降与锥体束征。Aufnahmelabor（入院实验室）：低钠（127 mmol/l）、EBV-DNA 7×101 拷贝/ml，余血常规与肌酐基本正常。Weiteres Prozedere（进一步处置）：MRI示右小脑占位伴中线左移与第四脑室受压，PET-CT无全身播散。Wie lautet deine Diagnose（诊断判定）：手术切除后HE见非典型大淋巴细胞，CD20膜阳性、EBER核阳性、Ki-67约80%。Histologie（组织学）：确认为单形性EBV相关PTLD型DLBCL孤立小脑型。Therapie（治疗）：他克莫司减量至靶浓度5 ng/ml（3 mg/d）、停MMF、短时加量甲泼尼龙，联合利妥昔单抗+甲氨蝶呤，计划转依维莫司。Definition（定义段）：引WHO分类说明单形性PTLD侵袭性，肾移植后5年发生率0.84%，EBV阳性供→阴性受为经典风险，ATG诱导增高风险。Therapie und Verlauf（治疗与病程）：随访肌酐0.59 mg/dl，神经症状明显缓解。Fazit für die Praxis（实践要点）：移植后新发神经症状须鉴PTLD，可模拟卒中，确诊靠病理，需多学科与免疫减负平衡移植物存活。
讨论部分总结：研究人员指出本例易被心血管背景误导为后循环缺血，强调MRI占位+EBV关联+CD20/EBER病理为确诊链条；免疫抑制下调是PTLD治疗基石，但需兼顾肾移植物功能，mTOR抑制剂转换具潜在获益；CNS-PTLD预后劣于系统性，早期切除联合CD20靶向与透血脑屏障甲氨蝶呤是关键。结论原文翻译为：“肾移植受者出现新发神经症状时应始终考虑PTLD；临床表现可模拟脑血管意外；最终诊断依赖组织学；治疗需肾内、神经、神经外科、血液、放射与病理多学科协作；肾科随访挑战在于下调免疫抑制以控PTLD同时防止移植物丢失。”
