综述：美国东北部脊柱中心：评估异同以构建全国范围内更高同质性的服务体系

《Current Pain and Headache Reports》：Spine Centers in Northeastern United States: Assessing Similarities and Disparities to Build more Homogeneity Across the Country

　　

摘要 综述目的 脊柱中心已较为普遍，但其命名尚无标准化监管规范。现有认证由多家独立机构颁发，彼此并不完全等效，且大量中心未获得任何认证，导致各中心在资质、照护质量及服务内容方面存在显著差异。本研究旨在考察并比较美国东北部脊柱中心的核心特征。 近期发现 研究人员共识别出194家脊柱中心，并基于认证状态、服务项目、医务人员数量及与大城市区域的邻近程度进行比较。分析涵盖美国联合委员会（The Joint Commission, TJC）、挪威船级社（Det Norske Veritas, DNV）、安泰保险（Aetna）和蓝十字蓝盾协会（Blue Cross Blue Shield, BCBS）的认证要求。尽管各机构标准存在大量重叠，Aetna与BCBS的要求主要建立在TJC标准之上，而DNV的要求存在差异，且各机构的具体评判标准不尽相同。总体而言，56%的中心获得认证。与未认证中心相比，认证中心更常聘用神经外科医师、提供多学科诊疗，并与学术医疗中心存在附属关系。Logistic回归分析显示，聘用神经外科医师及学术附属关系可独立预测认证状态。认证中心的地理位置也更倾向于邻近大城市区域，且聘用的医务人员数量更多。然而，无论认证状态如何，非手术治疗、微创手术及物理治疗服务的提供率均无显著差异。 总结 尽管认证中心在某些特征的呈现率上更高，但认证要求之间的异质性以及认证与未认证中心之间的相似性，可能给潜在患者造成困惑。本研究虽为东北部脊柱中心提供了初步特征画像，但研究结果进一步强化了制定脊柱中心资质标准化指南的必要性。

引言

美国医疗支出效率低下已成为日益紧迫的问题，2022年医疗总支出高达4.5万亿美元，其中近25%属于低价值医疗、照护协调不足及行政成本膨胀。卓越中心（Centers of Excellence, COE）作为应对策略之一，旨在通过跨学科协作提供高价值医疗、控制成本并改善患者结局，脊柱诊疗是该类建设的重要领域，现有证据表明其可在保障或提升质量的同时降低成本。然而，“脊柱中心”缺乏统一的监管标准，多家独立机构虽提供认证，但并无强制性准入要求，导致各类机构从大型学术附属多学科中心到单一医师诊所均可自称为“脊柱中心”，这种异质性不仅困扰患者选择，也阻碍了保险支付方的标准化支付及从业人员的职业选择。本研究旨在分析美国东北部脊柱中心的特征，按认证状态分层，识别现有中心的共性，为未来中心的认定与建设提供特征画像。

材料与方法

数据收集

研究人员通过美国医院目录、BCBS蓝优选中心（Blue Distinction Center, BDC）设施检索工具、Aetna骨科质量研究所（Ortho Institute of Quality, IOQ）设施名录、TJC质量核查平台、DNV骨科与脊柱高级认证报告及Google Maps网络检索，识别美国东北部11个州的脊柱中心。纳入标准包括机构名称含“脊柱照护中心”“脊柱与疼痛中心”“脊柱研究所”等变体，或设有脊柱照护、脊柱外科、脑与脊柱照护、脊柱神经外科等相关部门，以及专注于脊柱治疗的骨科/神经外科科室，排除不提供脊柱手术的机构。收集的关键特征包括认证状态、科研及学术医疗中心附属关系、服务项目、医务人员（含外科医师、神经内科医师、康复科医师及其他专科医师）数量、医务人员专业构成、院区数量及主院区位置。非手术治疗定义为手术以外的物理疗法、康复医学、硬膜外注射及整脊治疗等；神经外科医师参与定义为中心至少聘用1名神经外科医师；多学科诊疗定义为骨科与神经外科医师协作，通常还包含神经内科、康复科、物理治疗师等多学科人员，体现中心对脊柱疾病整体性诊疗的宣称。研究人员利用Google Maps应用内测量工具，计算各中心至最近主要人口中心（Major Population Center, MPC，依据美国人口普查2023年主要大都市统计区指定）的直线陆路距离，采用绝对距离而非驾车距离以提高结果可重复性。

统计分析

数据采用Excel收集，Stata 18进行分析。连续变量符合正态分布者报告均值与标准差（SD），非正态分布者报告中位数与四分位距（IQR）；分类变量报告频数与构成比。组间比较方面，正态分布连续变量采用两独立样本t检验，非正态分布连续变量采用Wilcoxon秩和检验，分类变量采用Pearson卡方检验，显著变量报告比值比（OR）及95%置信区间（CI），非参数分类变量比较采用Fisher精确检验。采用向前逐步回归构建多变量模型，以认证状态为因变量，纳入多项协变量，通过向前选择法筛选显著预测因子，所有分析均以双侧α=0.05为检验水准。同时，研究对比了TJC的脊柱外科核心与高级认证（Advanced Certification in Spine Surgery, ACSS）、BCBS的BDC与BDC+认证、Aetna的脊柱IOQ认证，以及DNV的骨科与脊柱卓越中心认证和高级脊柱外科认证（Advanced Spine Surgery Certification, ASSC）的具体要求。

结果

认证情况

共纳入194家东北部脊柱中心，其中108家（56%）至少获得一家机构的认证。具体分布为：TJC认证29家（27%），Aetna认证25家（23%），BCBS认证85家（79%），DNV认证仅1家（1%），其余86家（44%）无任何正式认证。

脊柱中心特征

分类特征方面，90家（83%）认证中心聘用神经外科医师，显著高于未认证中心的51家（59%，p<0.001）；64家（59%）认证中心宣称提供多学科诊疗，而未认证中心仅35家（41%，p=0.010）。两类中心在非手术治疗（76%，p=0.073）、骨科医师诊疗（74%，p>0.9）、物理治疗（59% vs 58%，p=0.9）的提供率上无显著差异。科研参与度方面，认证中心为51%，未认证中心为43%（p=0.533）；机器人辅助手术在两组中均仅由少数中心提供（19% vs 17%，p=0.8）；微创手术提供率分别为73%与67%（p=0.4），亦无显著差异。

连续变量方面，各中心与MPC的距离及医务人员数量均呈非正态分布且组内变异较大。超过50%的中心位于MPC 20英里范围内，75%位于40英里范围内，认证中心平均较未认证中心近5.85英里（p=0.003）。医务人员数量方面，认证中心平均较未认证中心多2.59名（p=0.027），但75%的中心平均医务人员数均在15名及以上。

回归分析显示，聘用神经外科医师（OR：3.23，95%CI：1.55~6.92，p=0.002）与学术医疗中心附属关系（OR：2.13，95%CI：1.55~6.92，p=0.029）是认证状态的最强正向预测因子。与MPC的距离在单变量分析中差异显著，但在多变量模型中未达统计学显著性（p=0.055）。提供非手术治疗选项与认证呈负相关趋势（OR：0.5，95%CI：0.24~1.03，p=0.06），但未达显著水平。

认证要求

各机构认证要求的共性包括强调从术前咨询到术后康复的连续性照护与多学科协作、达到特定患者/手术量要求、通过现场评审。差异方面，BDC、ASSC与IOQ要求具备既往认证，其中IOQ明确要求脊柱外科相关认证，而BDC与ASSC未限定既往认证的领域；IOQ与BDC还要求提供方与设施隶属于其保险网络。Aetna的IOQ因除既往认证外要求较少，其独立性较弱；BDC/BDC+则在既往认证基础上增加了自身绩效相关标准。DNV的ASSC独具特色，明确要求建立员工安全系统以报告“未遂事件、医疗差错与不良事件”，且其申请材料最为详尽，对脊柱项目的运营与行政管理均有细致规定。TJC的ACSS则要求按季度而非年度或三年期报告绩效指标。

讨论

美国尚无国家级“脊柱中心”统一定义，其认定主要依赖机构认证与自我宣称两种途径，本研究显示二者存在部分重叠。神经外科手术参与、多学科协作、学术附属、MPC邻近度及医务人员数量是认证中心更常报告的特征，但仅前两项在多变量模型中为独立预测因子。各机构认证要求在围术期团队协作与术后结局方面高度趋同，差异主要体现在评审深度：DNV的ASSC对项目特征分析最为深入，TJC的ACSS则以高频次绩效报告为特点；BCBS与Aetna的认证则依赖TJC或DNV的既往认证，具有更高的选择性，但也引发了对IOQ独立性的质疑。值得注意的是，现有认证要求均未明确提及神经外科医师参与的必要性，仅DNV ASSC与TJC ACSS提及“脊柱外科医师”，未限定具体专科，且两类认证均强调骨科背景，这与本研究发现神经外科参与的正向预测作用形成反差。多学科诊疗虽被ASSC、BDC与ACSS所要求，但因其在当前医疗体系中的普遍推广，已不再具有认证预测价值。此外，学术附属与大都市区位可能通过提升手术量、丰富专科资源间接促进了认证获取与神经外科医师聘用，但本研究未能进一步区分不同手术类型的体量差异。尽管单变量分析显示认证中心更邻近MPC且人员更多，但高组内变异削弱了这两项指标的分类效用。认证标准虽提供了客观评价依据，但排除了44%的未认证中心，且未覆盖微创治疗、康复协作、科研参与等直接影响患者体验与长期价值的特征，未来可考虑将这些要素纳入认证体系。

局限性

本研究仅基于东北部脊柱中心的公开数据，存在信息偏倚风险，未公开的特征可能被低估；地理局限性使得结果可能无法代表全美水平，该区域高人口密度与医学院集中度可能影响MPC邻近度与学术附属率；此外，手术结局数据因公开可及性限制未能纳入分析。

结论

现有认证要求的不一致使得认证状态无法单独作为脊柱中心质量的评判依据，这种异质性易导致患者困惑，亟需制定全国统一的脊柱中心认证标准。东北部脊柱中心普遍提供手术与非手术治疗，多数配备微创技术并与康复服务衔接，虽多与学术医疗中心关联，但科研参与度不足。仅神经外科医师参与、多学科诊疗与学术附属在认证中心中更为常见，且前两者是认证状态的独立预测因子。本研究构建的初步特征画像可为未来脊柱中心标准化建设、以及基于诊疗量、患者信任度、满意度与结局的认证与未认证中心比较研究奠定基础。

关键参考文献

Burton等（2024）的研究直接探讨了在学术医疗系统内整合符合指南的综合脊柱照护模式所面临的组织障碍与人力需求，为本研究理解学术附属中心的特征提供了依据。Davin等（2025）的研究证实，跨学科背痛项目可降低阿片类药物使用、影像学检查及急诊就诊频率，为协调型脊柱照护模式的价值导向提供了最新证据。Wijnen等（2024）的大规模队列研究支持了针对慢性脊柱痛的多学科多模式诊疗的临床价值，进一步强化了多学科协作作为脊柱中心核心特征的重要性。