《Discover Medicine》：Mandibular ramus osteotomy for resection of a deep prestyloid parapharyngeal space mass with skull base extension: a case report and technical note
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背景：伴颅底延伸的深部茎突前咽旁间隙（prestyloid parapharyngeal space, PPS）病变可能难以通过标准手术通道到达，因为下颌支可限制视线和器械工作角度，尤其在颈动脉及其他关键神经血管结构附近。在选择性病例中，可基于患者特异性通道几
背景：伴颅底延伸的深部茎突前咽旁间隙（prestyloid parapharyngeal space, PPS）病变可能难以通过标准手术通道到达，因为下颌支可限制视线和器械工作角度，尤其在颈动脉及其他关键神经血管结构附近。在选择性病例中，可基于患者特异性通道几何而非仅肿瘤大小考虑暴露升级。罕见异位或颅外病变可能进一步增加术前分类和手术计划的复杂性。
病例展示：一名61岁女性，表现为左侧咽部不适1年。影像学显示边界清楚、以囊性为主的深部茎突前咽旁间隙肿物，抵近下颌支内侧表面，延伸至颅底，并与颈内、颈外动脉紧密相邻但无血管包绕。术前细针抽吸细胞学（fine-needle aspiration cytology, FNAC）曾被考虑，但在影像学评估后推迟，因为病变位置深在、部分被下颌支遮挡、与大血管紧密相邻，且缺乏通往壁结节的、安全且具有诊断意义的取样路径。由于预计标准入路在颈动脉附近提供的上方和后外侧工作角度有限，故通过下颌支截骨术扩大外侧通道进行切除。在对囊性成分进行控制性穿刺减压、降低囊壁张力后，实体/囊壁成分作为一个完整标本被移除，未行碎块化分割。估计出血量约100 mL。基于苏木精-伊红（hematoxylin-and-eosin, H&E）形态学的组织病理学支持造釉细胞型颅咽管瘤（adamantinomatous craniopharyngioma）的诊断，显示周边栅栏状排列和致密“湿角蛋白”；但无免疫组织化学和分子学确认。术后病程平稳，面神经功能保留，咬合和吞咽正常，最大切牙开口无变化，无下牙槽神经相关症状。术后45个月时，下颌X线片显示固定硬件稳定，临床功能状态保持不变。未获得术后晚期横断面影像用于肿瘤监测。
结论：在单一病例中，下颌支截骨术对于深部茎突前咽旁间隙/侧颅底病变似乎是有用的暴露升级选择，因为预计下颌骨阻挡、颅底延伸和颈动脉邻近会限制标准通道的视线和工作角度。本报告应视为产生假说的病例报告和技术说明，而非相对于其他入路的优越性证据。缺乏辅助病理确认、专用鞍区影像和晚期横断面监测影像是重要局限性。
关键临床信息：对于部分向颅底延伸的深部茎突前咽旁间隙病变，手术计划除肿瘤大小外，还应考虑通道几何——包括视线、器械轨迹、工作角度和环形剥离的可行性。
研究背景：咽旁间隙（parapharyngeal space, PPS）是深在且解剖复杂的区域，其腔室位置、颅底延伸以及与重要血管和颅神经的关系共同决定手术风险与入路选择。对于向上延伸的深部茎突前病变，下颌支可限制视线和器械工作角度，尤其在颈动脉附近，标准经颈、经腮腺-经颈或经口入路可能无法为上方或后外侧肿瘤表面提供足够的工作角度。因此，暴露升级应基于患者特异性通道几何（corridor geometry），包括视线、器械轨迹、工作角度和环形剥离可行性，而非仅肿瘤大小。此外，罕见异位或颅外病变可能增加术前分类和手术计划难度。研究人员报告一例以深部茎突前PPS肿物伴颅底延伸为表现、最终经H&E形态学诊断为造釉细胞型颅咽管瘤的病例，采用下颌支截骨术作为暴露升级策略，以说明通道几何评估对手术计划的影响。该报告为产生假说的病例报告，并非证明该入路优于其他入路；论文发表于《Discover Medicine》。
研究内容与主要方法：该研究为单中心单例病例报告。主要技术方法：术前影像评估采用磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）、对比增强计算机断层扫描（contrast-enhanced computed tomography, CECT）和CT血管成像（computed tomography angiography, CTA），以确定病变分腔、颅底延伸和颈动脉关系；术前细针抽吸细胞学（fine-needle aspiration cytology, FNAC）因无安全取样路径而放弃。手术采用耳前腮腺型切口，识别面神经主干；行下颌支下三分之一水平截骨，位于下颌孔后方、平行于牙根，向外翻转截骨段扩大外侧通道；控制性囊肿穿刺减压后，将实体/囊壁成分单块切除；以两块X形钛板和12枚螺钉行坚强内固定。组织病理采用苏木精-伊红（hematoxylin-and-eosin, H&E）染色。随访包括临床功能评估、术后CT及长期下颌X线片。样本来源为1例患者，无队列。
研究结果：
2.1 患者信息与临床发现：61岁女性，因左侧咽部不适1年就诊，无呼吸困难、鼻出血、发声困难、吞咽困难、面瘫或下颅神经症状；体格检查示左侧咽壁向内侧膨隆，颅神经检查正常；既往无鞍区、颅底或颅内肿瘤手术史，不支持继发性异位种植或手术道播散。
2.2 时间线：临床时间线包括初诊、影像评估、手术、术后第3天拔除引流、术后第16天CT、术后45个月临床随访及2025年12月长期下颌X线检查。
2.3 诊断评估：MRI显示左侧咽旁肿物约47×26 mm，以囊性为主，T
1加权像高信号、T
2加权像显著高信号。CECT将病变定位于茎突前PPS，可见与内侧翼肌强化相似的强化壁结节，无邻近骨破坏。CTA显示肿物向上延伸至颅底，与颈内动脉（internal carotid artery, ICA）和颈外动脉（external carotid artery, ECA）紧密相邻，但无管腔狭窄、压迫或包绕。可用影像未显示明显鞍区/鞍上肿物或与颅内病变的连续性，但未行专用鞍区MRI，不能完全排除隐匿同步病变。
2.4 治疗干预（技术说明）：手术采用耳前腮腺型切口，无颈部切口；面神经主干被识别并保留。水平下颌支截骨位于下颌支下三分之一、下颌孔后方，方向平行于牙根，以避免损伤下颌管并减少下牙槽神经牵拉。截骨段向外翻转后，在直视下行环形剥离；先对囊肿进行控制性穿刺减压，再将实体/囊壁成分单块移除。重建包括将下颌骨段复位，以两块X形钛板和12枚螺钉行坚强内固定，并术中验证咬合。入路选择理由：标准经颈入路对高位颅底病变上方可达性有限；经腮腺-经颈入路仍受下颌支阻挡；经口入路对深部、侧方受下颌限制且邻近颈动脉的病变血管控制能力有限；下颌摆动入路创伤过大。因此选择下颌支截骨作为中等程度的暴露升级策略。
2.5 结局与随访：标本大小约5.5×5.5×4.0 cm，估计出血量约100 mL。H&E染色显示高分化鳞状上皮巢/片，伴外周核栅栏状排列和致密角蛋白结节（“湿角蛋白”），支持造釉细胞型颅咽管瘤；未见恶性细胞学异型或破坏性浸润。免疫组化和分子检测不可用，未进行β-catenin免疫组化、CTNNB1突变分析及BRAF V600E检测。术后最大切牙开口术前和出院时均为58 mm，面神经功能为House-BrackmannⅠ级，咬合和吞咽保留，无下牙槽神经相关症状。术后第16天CT显示早期无残留肿物，内侧翼肌位置恢复；2025年12月下颌X线片显示固定硬件稳定无移位；45个月末次临床随访时功能状态与基线相同，但未获得晚期横断面影像用于肿瘤监测。
2.6 患者观点：患者对治疗和功能结局表示满意。
讨论总结：该病例具有两方面教育价值：其一，经H&E形态学最终诊断为造釉细胞型颅咽管瘤的病变以貌似茎突前PPS肿物伴颅底延伸的形式出现，属罕见颅外部位，术前难以进行可靠组织学预测；其二，手术安全性可能取决于通道几何而非仅肿瘤大小。研究人员强调，本病例的暴露获益为定性评估，未使用导航角度分析、三维重建测量、尸头模拟或验证的工作角度阈值，因此不能证明下颌支截骨术优于其他入路。异位或颅外颅咽管瘤可为原发性或继发性；本例无既往鞍区或颅底手术史，但缺少专用鞍区MRI，不能完全排除同步隐匿鞍区/鞍上病变。组织学鉴别包括表皮样囊肿、皮样囊肿、鳃裂囊肿、淋巴上皮囊肿、囊性鳞状细胞癌等；外周栅栏状排列和湿角蛋白支持造釉细胞型颅咽管瘤。缺乏β-catenin免疫组化、CTNNB1突变分析和BRAF V600E检测是重要诊断局限。下颌支截骨术可改善外侧暴露、保留下颌前部连续性并改善后外侧工作角度，但存在咬合不良、下牙槽神经损伤、感染、牙关紧闭、骨不连、硬件失败等风险；本例未出现上述并发症，但单例结果不能推广。缺乏晚期横断面影像使长期影像学局部控制无法确认。
结论翻译：本病例报告（含技术说明要素）描述了下颌支截骨术用于治疗伴颅底延伸和颈动脉邻近的深部茎突前咽旁间隙肿物。在该患者中，该入路似乎改善了外侧手术通道，并允许在控制性囊肿减压后进行可控的环形剥离以及实体/囊壁成分的单块切除。术后功能保留，长期X线片上下颌固定保持稳定。然而，这是单一病例，暴露优势为定性评估而非定量评估；诊断基于H&E形态学而无免疫组化或分子确认，未获得专用鞍区影像，且晚期横断面监测影像不可用。因此，关于诊断确定性、长期肿瘤控制或下颌支截骨术相对于其他入路的优越性，不能得出一般性结论。在精心选择的病例中，通道几何可被视为规划深部茎突前咽旁间隙或侧颅底病变暴露升级时的一个考虑因素。
