《Middle East Fertility Society Journal》：Western cut-offs for anti-Müllerian hormone and antral follicle count misclassify Saudi women undergoing IVF: a retrospective cohort study and locally calibrated predictive model
编辑推荐：
摘要
背景：抗苗勒管激素（AMH）和窦卵泡计数（AFC）常规用于对接受体外受精（IVF）的女性进行分层，但几乎所有广泛引用的截断值均源自欧洲或东亚队列。阿拉伯半岛裔女性的AMH和AFC值比这些参考人群低20–30%，这引发了对进口阈值可能系统性误分级沙特患者的
摘要
背景：抗苗勒管激素（AMH）和窦卵泡计数（AFC）常规用于对接受体外受精（IVF）的女性进行分层，但几乎所有广泛引用的截断值均源自欧洲或东亚队列。阿拉伯半岛裔女性的AMH和AFC值比这些参考人群低20–30%，这引发了对进口阈值可能系统性误分级沙特患者的担忧。研究人员量化了这种误分级，推导了本地校准的截断值，并使用决策曲线分析（DCA）评估了临床效用。
方法：在沙特阿拉伯吉达的一家私立生育中心（2024年6月至12月）进行单中心回顾性队列研究，纳入186名接受统一促性腺激素释放激素（GnRH）拮抗剂方案的新鲜移植IVF的连续女性。主要结局为临床妊娠。研究人员将已发表的欧洲和欧洲人类生殖与胚胎学学会（ESHRE）/博洛尼亚阈值应用于该队列以量化误分级，通过约登指数推导本地最优截断值，并通过DCA在阈值概率范围内评估临床效用。
结果：临床妊娠率为38.2%（71/186）。将欧洲“预后良好”AMH阈值（>3.5 ng/mL）应用于该队列，将排除约53.5%实际获得临床妊娠的女性于有利咨询类别之外；相应的AFC阈值（>14）将排除50.7%。相反，ESHRE/博洛尼亚“卵巢低反应”阈值（AMH <1.1 ng/mL；AFC <7）的特异性高于93%，但敏感性低于30%，在该人群中对不良结局的区分能力有限。本地最优截断值为AMH >2.8 ng/mL（敏感性74.6%，特异性73.0%）和AFC >11个卵泡（73.2%，79.1%）。在DCA中，基于AMH的决策规则在合理的阈值概率（10–60%）范围内产生正向净获益，而“全部治疗”策略在阈值概率（p?）约0.40以上变得有害。
结论：西方来源的AMH和AFC截断值显著误分级接受IVF的沙特女性，多达一半实际获得临床妊娠的女性低于欧洲“预后良好”截断值。本地校准的阈值（AMH >2.8 ng/mL；AFC >11）更能反映该人群，并在DCA上相对于默认治疗策略增加净临床获益。这些发现应视为推导队列估计值，在临床实施前需进行多中心外部验证。由于临床妊娠是活产的替代指标，这些阈值应在未来工作中以累积活产率加以确认。
论文解读：沙特女性IVF中卵巢储备标志物截断值的校准问题
**研究背景与问题**
抗苗勒管激素（AMH）和窦卵泡计数（AFC）是评估卵巢储备、指导体外受精（IVF）周期管理的关键指标。大量证据表明，这两个标志物能有效预测卵巢反应性，因此被广泛用于制定促排卵方案、预测卵巢过度刺激综合征（OHSS）风险以及为患者提供预后咨询。然而，目前临床上广泛引用的AMH和AFC截断值，例如欧洲人类生殖与胚胎学学会（ESHRE）/博洛尼亚标准中的“卵巢低反应”阈值（AMH <1.1 ng/mL；AFC <7）以及欧洲“预后良好”阈值（AMH >3.5 ng/mL；AFC >14），几乎全部源自欧洲、北美或东亚人群队列。已有报道指出，阿拉伯半岛裔女性的AMH和AFC水平比这些参考人群低20–30%，这种差异可能源于遗传背景、近亲婚配、维生素D缺乏以及较高的肥胖率。因此，直接套用这些进口阈值可能导致沙特患者被系统性误分类：大量实际能获得妊娠的女性可能被错误地划入“预后不良”类别，从而被建议采用更激进的促排方案、过早建议卵子捐赠，或接受与真实结局不符的悲观咨询。尽管沙特生育中心常规使用这些标志物，但此前从未有研究量化这种误分类的程度，也未评估本地校准阈值的临床效用。
**研究设计与方法**
这项研究在沙特阿拉伯吉达的一家私立辅助生殖中心进行，纳入了2024年6月至12月期间连续接受新鲜胚胎移植IVF的186名女性。所有患者均采用统一的促性腺激素释放激素（GnRH）拮抗剂方案，AMH检测使用标准化电化学发光免疫分析（Elecsys? AMH Plus），AFC在周期第2或3天通过阴道超声计数所有2–10mm卵泡。主要结局为临床妊娠，定义为孕6–7周经阴道超声确认的宫内妊娠囊伴胎心搏动。研究人员首先将已发表的欧洲和ESHRE/博洛尼亚截断值应用于本队列，计算误分类比例；然后通过受试者工作特征（ROC）曲线分析，使用约登指数确定本地最优截断值；最后采用决策曲线分析（DCA）评估基于标志物的决策规则相对于“全部治疗”和“不治疗”策略的净获益。此外，还进行了多变量逻辑回归分析以确定临床妊娠的独立预测因子。
**研究结果**
1. **队列特征与妊娠率**：总临床妊娠率为38.2%（71/186）。妊娠组女性较非妊娠组更年轻、AMH和AFC水平更高、基础FSH更低。队列中位AMH为2.5 ng/mL，AFC为11，显著低于欧洲和东亚人群的报道值，与阿拉伯半岛人群的既往数据一致。
2. **卵巢反应与治疗结局**：根据获卵数将患者分为卵巢低反应（<5个卵母细胞，n=32）、正常反应（5–19个，n=116）和高反应（≥20个，n=38）。三组妊娠率呈阶梯式上升（12.5% vs. 40.5% vs. 52.6%，p<0.001），而促性腺激素用量和刺激时长递减。OHSS仅在高反应组发生（5.3%），且均保守处理。
3. **独立预测因子**：多变量逻辑回归显示，AMH、AFC、胚胎数、年龄和扳机日孕酮是临床妊娠的独立预测因子；体重指数（BMI）和不孕类型在调整后无显著关联。
4. **预测性能与本地最优截断值**：ROC分析显示，AFC和AMH的AUC分别为0.79和0.77，均显著优于单独年龄（AUC 0.66，DeLong检验p<0.01）。本地最优截断值为AMH >2.8 ng/mL（敏感性74.6%，特异性73.0%）和AFC >11个卵泡（敏感性73.2%，特异性79.1%）。一个结合AMH+AFC+年龄的联合模型AUC达0.84，但该模型在相同队列中开发和测试，未进行外部验证，因此结果偏乐观，仅作为探索性分析。
5. **进口截断值导致的误分类**：应用欧洲“预后良好”AMH阈值（>3.5 ng/mL）时，仅46.5%的实际妊娠女性达到该阈值，意味着约53.5%的妊娠女性会被排除在“预后良好”类别之外；相应的AFC阈值（>14）则排除了50.7%的妊娠女性。反之，ESHRE/博洛尼亚“卵巢低反应”阈值（AMH <1.1 ng/mL；AFC <7）的特异性高达93.0%和97.2%，但敏感性仅16.5%和28.7%，即只能识别出少数真正未妊娠的女性，对不良结局的区分价值有限。本地校准的截断值（AMH >2.8 ng/mL；AFC >11）则提供了更均衡的敏感性-特异性权衡。
6. **决策曲线分析**：在阈值概率（p?）从0.10到0.60的范围内，基于AMH的决策规则始终产生正向净获益。“全部治疗”策略仅在低阈值概率（≤0.30）下有益，在p?≥0.40时转为有害。联合模型的净获益在每个测试阈值下均高于AMH单独使用，但同样受限于未外部验证。
**讨论与结论**
研究人员指出，进口阈值与本地人群的差异主要源于源人群AMH和AFC的中心趋势更高，因此欧洲的中位数截断值在沙特分布中对应更高的百分位数，导致大量本地正常反应者被归类为预后不良。此外，阿拉伯半岛女性固有的较低储备标志物、维生素D缺乏、肥胖、检测平台差异以及私立中心病例构成不同均可能加剧这种不一致。本研究将问题框架从“发现”转向“校准”：核心问题不再是AMH和AFC能否预测结局（这已确立），而是应该采用哪个阈值。基于DCA，使用AMH进行决策指导在广泛的风险偏好范围内均优于统一的治疗或不治疗策略，而“全部治疗”策略在中等阈值概率以上反而有害。研究局限包括单中心回顾性设计、样本量适中、未进行外部验证、转移策略不统一（第3天/第5天移植、单/双胚胎）、主要结局为临床妊娠而非累积活产、AFC操作者间变异未评估、以及AMH检测平台单一。结论强调，西方来源的截断值会显著误分类沙特患者，本地校准的阈值（AMH >2.8 ng/mL；AFC >11）提供了更均衡的权衡，并建议在临床实施前进行多中心前瞻性外部验证，以累积活产作为主要结局。
**结论翻译**：在接受新鲜移植IVF的沙特女性中，广泛使用的欧洲和ESHRE/博洛尼亚AMH和AFC截断值显著误分类临床上有意义的亚组：超过一半获得临床妊娠的女性低于欧洲“预后良好”AMH截断值，而博洛尼亚卵巢低反应阈值的敏感性低于30%。本地推导的截断值（AMH >2.8 ng/mL；AFC >11）提供了更均衡的权衡，基于AMH的决策规则在决策曲线分析中于全部合理阈值概率范围内维持净临床获益。这些发现将沙特实践中卵巢储备标志物的使用重新定义为校准问题而非发现问题，并支持以累积活产为主要结局的多中心外部验证作为近期研究优先事项。此处提出的截断值为推导队列估计值，在外部验证前不应在临床中实施。
