开胸手术与胸腔镜手术修复食管闭锁的前瞻性比较研究

《Egyptian Pediatric Association Gazette》：Thoracotomy versus thoracoscopy in repair of esophageal atresia, prospective comparative study

　　

背景：小儿食管闭锁（esophageal atresia, EA）的处理在近年来取得了长足进步。早期诊断和更好的新生儿重症监护病房（neonatal ICU, NICU）及麻醉技术有助于婴儿死亡率的稳步下降。研究目的：本研究旨在比较胸腔镜（thoracoscopic repair, TR）与经典开放性修复（conventional open repair, COR）新生儿气管食管瘘（tracheoesophageal fistula, TEF）伴EA的结局。患者和方法：该研究于2022年7月至2024年7月在Sohag大学医院和开罗大学的小儿外科进行。患者分为两组：第一组（35例）：常规开放修复组（COR）和第二组（20例）：胸腔镜修复组（TR）。开胸组代表了研究人员机构的常规开放实践，包括胸膜内和胸膜外入路。结果：胸腔镜组手术需要105分钟，而开放手术组仅需97分钟。两种手术在术后通气需求、早期和晚期术后并发症、30天发病率和死亡率以及再干预发生率方面相当。与开放组相比，胸腔镜组在整个随访期间保持了更高的生存率。在180天时，胸腔镜组85%的患者存活，而开放组83%存活。结论：胸腔镜修复C型食管闭锁伴远端气管食管瘘在选择性心肺功能稳定的新生儿中是可行的，并提供了预期的入路相关优势。然而，手术时间并不更短，主要术后结局与常规开放修复相当。

食管闭锁（esophageal atresia, EA）伴或不伴气管食管瘘（tracheoesophageal fistula, TEF）是最常见的先天性食管畸形，每3500名新生儿中约有1例发病。近年来，随着早期诊断技术的进步及新生儿重症监护病房（NICU）和麻醉管理的改善，婴儿死亡率稳步下降。然而，在发展中国家，术前、术后及社会经济等多重因素仍导致较高的死亡率。传统上，EA/TEF的修复采用开放开胸手术（thoracotomy），但该术式创伤大、术后疼痛明显，且可能遗留明显瘢痕。自20世纪90年代末，胸腔镜手术（thoracoscopic repair, TR）被引入，因其微创、视野清晰、美观性佳等优势而逐渐推广。但关于TR与开放手术（COR）的对比研究仍存在争议，尤其是手术时间、并发症发生率及远期生存率方面的差异。为此，研究人员开展了一项前瞻性队列研究，旨在比较两种术式在新生儿C型EA/TEF修复中的临床结局。该论文发表在《Egyptian Pediatric Association Gazette》。

研究人员共纳入55例符合标准的C型EA伴远端TEF新生儿，排除标准包括出生体重<1500 g、严重心脏畸形（如单心室）、需同期手术的重大伴发畸形及血流动力学不稳定者。样本来源于Sohag大学医院和开罗大学小儿外科，研究时间为2022年7月至2024年7月。患者分为COR组（35例）和TR组（20例）。主要技术方法包括：两组的术前管理（置入鼻胃管、持续低负压吸引、肺理疗及广谱抗生素）；COR组采用右侧后外侧开胸，经胸膜内或胸膜外入路，游离并结扎瘘管，行端端食管吻合；TR组采用全俯卧位，CO₂气胸（压力4-6 mmHg，流量1 L/min），经3个操作孔完成瘘管结扎和食管吻合，术后常规放置胸腔引流管。两组术后均行相同管理，包括机械通气撤离、头低位喂养、术后第3天开始鼻饲、第5天行食管造影确认无渗漏后开始经口喂养。统计分析采用SPSS 25.0，组间比较使用独立t检验或Fisher精确检验，生存分析采用Kaplan-Meier法。

**基线特征**：两组在平均胎龄（COR组35.40±1.79周 vs. TR组36.55±1.70周）、性别比例（COR组女性57% vs. TR组50%）、心脏合并症（COR组51.4% vs. TR组75%）等方面均无统计学差异（P>0.05），表明两组基线可比。

**术中数据**：COR组平均手术时间97分钟，TR组105分钟，差异无统计学意义（P=0.061）。奇静脉保留率在TR组为90%，显著高于COR组的3%（P<0.001）。术中并发症发生率在COR组为8.6%，TR组为10%，差异不显著。

**早期术后数据（30天）**：伤口感染发生率在COR组为11.4%，TR组为0%，但统计学差异不显著。吻合口漏总体发生率为9.1%（5/55），其中COR组4例（11.4%），TR组1例（5%）。呼吸并发症方面，COR组出现4例气胸、2例肺炎，TR组出现3例气胸。术后早期死亡率COR组为14.33%，TR组为10%，差异无统计学意义。

**晚期术后数据（6个月）**：吻合口狭窄发生率COR组11.4%，TR组15%。瘢痕形成在COR组为14.3%，TR组为0%。胃食管反流病（GERD）发生率COR组8.6%，TR组10%。晚期死亡各1例。两组在各项指标上均无显著差异。

**再干预数据**：因狭窄需多次扩张的比例COR组5.7%，TR组15%。需支气管镜检查的比例COR组2.9%，TR组5%。此外，TR组有1例（5%）需行气管固定术（tracheopexy）。所有再干预率无统计学差异。

**生存分析**：Kaplan-Meier曲线显示，两组累积生存率均在术后30天内下降至90%-95%，随后趋于平稳。TR组在整个随访期生存率略高于COR组，在180天时，TR组生存率为85%，COR组为83%，总体生存率为83.6%。但差异未达到统计学意义。

**术中参数（TR组）**：CO₂气胸状态下，最大呼气末CO₂为42 mmHg，最低血氧饱和度为88%，1例需血管活性药物支持，表明TR组对气胸耐受良好。

**讨论部分总结**：本研究发现，TR与COR在手术时间、早期及晚期并发症、再干预率及生存率方面均无显著差异，但TR在避免伤口感染和瘢痕形成方面具有优势，且奇静脉保留率更高。这与既往部分研究一致，但另一些研究显示TR手术时间更长或吻合口漏率更高，可能与学习曲线及病例选择有关。本研究的局限性包括样本量较小、COR组包含胸膜内和胸膜外两种入路（可能影响漏气和脓胸风险）、伴发心脏畸形等混杂因素未完全控制，以及TR仍处于技术发展期，学习曲线可能影响结果。

**研究结论**：胸腔镜修复C型食管闭锁伴远端气管食管瘘在选择性心肺功能稳定的新生儿中是可行的，并提供了预期的入路相关优势，包括更少的伤口并发症和更好的美容效果。然而，其手术时间并未缩短，且主要结局如吻合口漏、狭窄、发病率和死亡率与常规开放修复基本相当。由于开放组包含了胸膜内和胸膜外两种入路，且心脏畸形、食管间隙长度和胸腔镜学习曲线等潜在混杂因素未能完全控制，因此结果应谨慎解读。