《Intensive Care Medicine》：Antibiotics must be part of end-of-life decisions: a necessary evil?
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抗生素过度使用仍然是现代医学中定义性的管理挑战之一。在整个医疗系统中，抗微生物药物常在诊断不确定的情况下被处方，在临床需求之外继续使用，并在缺乏明确获益证据的情况下升级使用。其后果众所周知：药物不良反应、导管相关并发症、微生物组破坏，以及多重耐药菌（MDROs
抗生素过度使用仍然是现代医学中定义性的管理挑战之一。在整个医疗系统中，抗微生物药物常在诊断不确定的情况下被处方，在临床需求之外继续使用，并在缺乏明确获益证据的情况下升级使用。其后果众所周知：药物不良反应、导管相关并发症、微生物组破坏，以及多重耐药菌（MDROs）的选择和传播[1]。然而，一个相对被忽视的领域是：临终重症患者中的抗生素使用。在生命末期（EOL），抗生素通常被视为常规护理，而非另一种可能带来负担的生命维持干预。尽管该问题已在住院患者中被强调[1]，但重症监护室（ICU）中的相关文献稀少。研究人员讨论了在EOL期间使用抗生素的可能原因，强调了风险，并为ICU临床医生提出了进一步行动建议。
针对混合医院和ICU人群的观察性研究表明，40–80%的EOL患者至少接受了一个疗程的抗生素，其中相当比例的患者在死亡前数天才开始治疗[2]。呼吸道和尿路感染是最常见的假定适应证，但微生物学确认常缺乏[2]。由于衰弱、症状负担或感知无效，侵入性采样可能受限，临床医生常依赖非特异性特征，如发热、白细胞增多或免疫衰老宿主的炎症生物标志物。在此背景下，定植、疾病进展或非感染性炎症易被误判为感染[3]。
该问题在ICU环境中尤为突出，因为疾病严重程度、器官支持和反复的医疗暴露在此交汇[4]。在脆弱人群中，MDRO的流行率可能超过30%，且对濒死患者每增加一个广谱抗生素疗程，可能导致单元层面的“培养皿”效应，这不仅影响患者自身，还影响整个ICU和医院的抗生素管理计划[5]。
与此同时，假定获益常被夸大。当预后以天计算时，抗生素不太可能提供有意义的生存获益[6]，且其在EOL附近的症状缓解作用比通常假设的更有限。系统综述和回顾性姑息治疗研究表明，症状缓解效果不一致（21.4–56.7%），在尿路感染中获益更大（60–92%），在呼吸道感染中获益较小（0–53%）[2, 7]。在晚期癌症和其他终末期疾病中，呼吸窘迫和发热常由肿瘤进展、器官衰竭或血栓栓塞事件驱动，而非由可治疗的细菌感染驱动，抗生素升级可能增加负担而不改变患者病程[7]。此外，当预期获益低而负担真实存在时，继续使用抗微生物药物可能与以患者为中心的护理相冲突。随着护理目标转向舒适，比例性和非恶意性等伦理原则变得突出，支持停止无获益的治疗，包括抗生素[8]。
研究人员探讨了将抗生素排除在治疗限制决策之外的几种解释。ICU团队习惯于将通气、血管升压药和透析视为主要干预措施，但抗生素被视为“标准治疗”，常与可逆病因相关联。鉴于重症医师在预测患者结局时面临的挑战[9]，继续使用抗微生物药物可能是应对这种预后不确定性的方式。此外，抗生素处方可能推迟关于死亡的艰难对话。与其探讨患者是否进入生命的最后数天或数周，处方另一个抗微生物疗程可能提供一种未“放弃”的假象，同时避免明确讨论护理目标[10, 11]。
针对这种不确定性，已有几项建议作为务实回应被提出，例如时间限制试验（TLT）：当感染可能时，可启动抗微生物药物，预先明确目标，并在48–72小时后根据临床演变、微生物学和预后重新评估[12]。然而，与所有TLT一样，需要选择预设终点，尤其是因为即使短期抗微生物疗程也可能促进耐药性[13]。此外，似乎没有简单的解决方案来应对EOL期间的过度使用：在前瞻性CODE研究中，指导临床医生加强伦理决策减少了住院患者中的若干干预措施和医疗资源使用，但未减少抗生素处方[14]。整合姑息治疗可能更为有效，因为它强调基于症状而非基于生存的处方指征[15]。这并不令人惊讶，因为姑息治疗临床医生通常更擅长识别向EOL的过渡，探索继续干预的情感驱动因素，并使治疗与患者优先事项保持一致。
对于重症医师，有几个务实步骤可以应对潜在的抗微生物药物滥用（表1）。首先，认识到在接近EOL的免疫衰老和多病共病ICU患者中，传统感染标志物的局限性。血栓事件、晚期疾病的基线炎症状态、皮质类固醇使用以及高细胞周转率，可能导致发热、白细胞增多以及C反应蛋白或降钙素原升高，从而加剧而非解决诊断不确定性。其次，区分可治疗且会对生存产生有意义影响的感染与作为死亡过程标志的感染——感染通常是晚期器官衰竭、恶病质、误吸或肿瘤负荷的附带现象，治疗它不一定改变患者病程。第三，明确将抗生素纳入EOL讨论，并使其启动或继续与患者目标一致。最后，将特定的EOL触发因素纳入ICU抗生素管理计划。这些可能包括对预测短期死亡率高的患者进行抗微生物药物审查、自动停止这些药物的舒适导向医嘱，以及在可用时邀请专科姑息治疗团队提供意见。未来，电子提示和决策支持工具可能有助于识别需要审查的处方模式，支持临床判断。
研究议程仍然重大：识别哪些患者、综合征和病程能从EOL附近的抗生素中获得有意义的症状缓解；测试EOL抗生素管理决策支持工具的有效性和采用；以及利用行为科学理解对濒死患者进行抗微生物药物处方背后的原因，将有助于未来实践。
在许多濒死ICU患者中，最合适的干预可能不是另一个抗微生物疗程，而是关于预后的诚实对话，以及共同决定放弃那些不再服务于我们试图照顾的个体的治疗。
**研究背景与问题**
在重症监护实践中，抗生素过度使用是长期存在的管理挑战。尽管医疗机构普遍采取抗生素管理措施，但临终（End-of-Life, EOL）重症患者的抗生素使用问题仍被相对忽视。现有观察性研究显示，40–80%的EOL患者至少接受一个疗程的抗生素，其中相当比例在死亡前数天才开始治疗，且微生物学确认率低。在重症监护病房（Intensive Care Unit, ICU）环境中，疾病严重程度、器官支持与反复医疗暴露叠加，使得多重耐药菌（Multidrug-Resistant Organisms, MDROs）流行率可能超过30%，每一额外广谱抗生素疗程不仅增加患者负担，还可能导致单元层面的“培养皿”效应，影响整个ICU乃至医院的抗生素管理计划。与此同时，抗生素在EOL阶段的获益常被高估：当预后以天计算时，生存获益微乎其微，症状缓解效果不一致（呼吸道感染0–53%，尿路感染60–92%），且发热、呼吸窘迫等表现常由非感染因素（如肿瘤进展、器官衰竭、血栓事件）驱动。因此，将抗生素排除在治疗限制决策之外，以及将其作为常规护理而非潜在负担性生命维持干预，是当前亟需探讨的问题。该论文发表于《Intensive Care Medicine》，旨在分析EOL抗生素使用的潜在原因、风险，并提出针对ICU临床医生的改进策略。
**主要关键技术与方法**
研究人员基于现有文献综述与观察性研究数据，总结ICU内EOL抗生素使用的现状与挑战。关键技术方法包括：①对混合医院和ICU人群的观察性研究进行荟萃分析，评估抗生素使用率与适应证；②采用前瞻性队列研究（如CODE研究）评估临床医生伦理决策培训对抗生素处方的影响；③引入时间限制试验（Time-Limited Trial, TLT）策略，即对可疑感染启动抗生素，预先明确目标，48–72小时后根据临床演变、微生物学与预后重新评估。样本来源包括多中心ICU住院患者，部分数据来自姑息治疗系统综述。
**研究结果**
**1. 抗生素使用率与适应证**
观察性研究表明，40–80%的EOL患者接受至少一个疗程抗生素，呼吸道和尿路感染为最常见假定适应证，但微生物学确认率低。侵入性采样受限于患者衰弱、症状负担或感知无效，临床医生常依赖发热、白细胞增多、炎症生物标志物（如C反应蛋白、降钙素原）等非特异性指标，在免疫衰老宿主中易将定植、疾病进展或非感染性炎症误判为感染。
**2. 抗生素获益的局限性**
系统综述与回顾性姑息治疗研究显示，EOL抗生素症状缓解率不一致（21.4–56.7%），尿路感染获益更明显（60–92%），呼吸道感染获益较低（0–53%）。在晚期癌症等终末期疾病中，呼吸窘迫与发热常由肿瘤进展、器官衰竭或血栓栓塞事件驱动，而非可治疗细菌感染，抗生素升级可能增加负担而不改变患者病程。伦理原则（比例性、非恶意性）支持在护理目标转向舒适时停止无获益治疗，包括抗生素。
**3. 抗生素被排除在治疗限制决策之外的原因**
ICU团队习惯将通气、血管升压药、透析视为主要干预，而将抗生素视为“标准治疗”，常与可逆病因关联。预后不确定性促使重症医师继续使用抗生素以应对诊断困惑；同时，抗生素处方可推迟关于死亡的艰难对话，提供“未放弃”的假象，避免明确讨论护理目标。
**4. 干预策略的无效性与潜在方向**
前瞻性CODE研究显示，指导临床医生加强伦理决策可减少住院患者若干干预措施和医疗资源使用，但未减少抗生素处方。整合姑息治疗可能更有效，因其强调基于症状而非生存的处方指征，且姑息治疗临床医生更擅长识别EOL过渡、探索情感驱动因素并调整治疗与患者优先事项一致。
**讨论与结论**
研究人员提出针对ICU的务实步骤：①认识传统感染标志物在免疫衰老、多病共病濒死患者的局限性（血栓事件、晚期疾病炎症状态、皮质类固醇使用、高细胞周转率可导致发热、白细胞增多及炎症标志物升高）；②区分可治疗感染与死亡过程标志（感染常为晚期器官衰竭、恶病质、误吸或肿瘤负荷的附带现象）；③明确将抗生素纳入EOL讨论，使其启动或继续与患者目标一致；④将特定EOL触发因素（如预测短期死亡率高的患者审查、舒适导向医嘱自动停药、邀请专科姑息治疗团队）纳入ICU抗生素管理计划。未来需借助电子提示与决策支持工具识别需审查的处方模式。研究结论翻译为：在许多濒死ICU患者中，最合适的干预可能不是另一个抗微生物疗程，而是关于预后的诚实对话，以及共同决定放弃那些不再服务于我们试图照顾的个体的治疗。
