乳酸与白蛋白比值与老年心脏手术患者术后谵妄的关联

《Journal of Anesthesia》：Association between lactate-to-albumin ratio and postoperative delirium in elderly patients undergoing cardiac surgery

　　

目的：术后谵妄（POD）在心脏手术患者中高度流行，尤其在老年人群中。乳酸与白蛋白比值（LAR）是一种整合缺氧和炎症通路的复合生物标志物，可能有助于阐明POD的病理生理机制。本研究旨在确定术前LAR与POD之间的关系，并评估LAR的潜在预测价值。方法：这项回顾性队列分析利用从重症监护医疗信息集市（MIMIC）-IV数据库中提取的数据。符合条件的患者为年龄≥65岁且接受心脏手术者。研究人员采用分层多变量逻辑回归评估关联性，控制多重共线性（VIF）并建模非线性关系（RCS）。通过约登指数、AUC（DeLong）、NRI、IDI、似然比检验和趋势分析评估预测性能。结果：这项回顾性研究分析了1770名接受心脏手术的老年患者数据。在1770名患者中，412名（23.28%）发生术后谵妄，131名（7.40%）在住院期间死亡。高LAR组患者发生POD的风险是低LAR组的1.51倍（校正后OR=1.51，95% CI 1.18–1.95，p?**论文解读：乳酸与白蛋白比值与老年心脏手术患者术后谵妄的关联**

**研究背景**

术后谵妄（POD）是心脏手术后常见且严重的并发症，尤其在老年患者中，发生率高达30%–50%。POD以意识、注意力、感知和认知的急性波动为特征，与住院时间延长、医疗费用增加、长期认知功能下降及死亡率升高密切相关。尽管早期预防策略（如多模式干预）可降低POD风险，但其发病机制仍为多因素作用，现有风险预测模型缺乏敏感且特异的生物标志物。因此，识别新型预后指标以早期发现高风险患者具有临床紧迫性。

乳酸是组织灌注不足和细胞缺氧的关键代谢产物，反映氧化应激、线粒体功能障碍和全身性炎症。然而，乳酸水平受肝功能、药物（如β-受体激动剂）和高代谢状态等混杂因素影响，限制了其单独预后效用。白蛋白是一种负性急性期蛋白，不仅抑制促炎介质、维持内皮完整性，还保护血脑屏障功能。术前低白蛋白血症是心脏手术患者术后并发症的独立危险因素，但其预测准确性可能受营养状况、慢性疾病和白蛋白输注等因素干扰。乳酸与白蛋白比值（LAR）是一种整合缺氧和炎症通路的复合生物标志物，在脓毒症和急性呼吸衰竭等危重症中已显示出预后价值。通过同时反映组织灌注不足（乳酸升高）和加剧的炎症（白蛋白降低），LAR可能更好地阐明POD的病理生理机制。然而，在老年心脏手术患者中，LAR与POD之间的关联尚未被探索，尤其是在大型队列和多变量调整研究中。

**研究内容与结论**

研究人员利用重症监护医疗信息集市（MIMIC）-IV数据库（版本3.0）的回顾性队列数据，纳入2008年至2019年间在贝斯以色列女执事医疗中心（BIDMC）重症监护病房（ICU）接受心脏手术的老年患者（≥65岁）。最终队列包括1770名患者，其中412名（23.28%）发生术后谵妄（POD）。研究人员通过分层多变量逻辑回归分析发现，术前LAR（作为连续变量或分类变量）与POD风险独立相关。高LAR组（LAR>0.578，基于约登指数确定的最佳截断值）发生POD的风险是低LAR组的1.51倍（校正后OR=1.51，95% CI 1.18–1.95，p?
**主要关键技术方法**

研究人员从MIMIC-IV数据库（贝斯以色列女执事医疗中心单中心ICU队列）提取数据，纳入年龄≥65岁、首次接受心脏手术（包括冠状动脉旁路移植术、瓣膜手术或两者联合）的患者。排除标准包括非心脏手术、精神分裂症谱系障碍病史及既往痴呆诊断。主要技术方法包括：1）分层多变量逻辑回归，逐步调整人口学特征、合并症、术前实验室指标、手术复杂性和重症监护指标，同时控制多重共线性（方差膨胀因子VIF）并建模非线性关系（限制性立方样条RCS，4个节点）；2）预测性能评估：通过约登指数确定最佳截断值，计算AUC（DeLong法）、灵敏度、特异度，并使用净重新分类改善（NRI）和综合判别改善（IDI）评估风险重分类；3）LASSO回归（10折交叉验证）筛选最终预测模型中的变量，保留19个非零系数变量；4）趋势分析和E-value分析评估未测量混杂因素的潜在影响。

**研究结果**

**患者特征与分组比较**：POD组患者年龄略大（中位75岁 vs. 74岁，p=0.06），BMI更高（中位28.93 vs. 28.34 kg/m2，p=0.02），合并症负担更重（查尔森合并症指数CCI中位7 vs. 6，p<0.001），疾病严重程度更高（APACHE II评分中位22 vs. 19，p<0.001）。术前LAR在POD组显著升高（中位0.67 vs. 0.58，p<0.001）。POD患者住院时间更长（中位14.07 vs. 10.81天，p<0.001），ICU停留时间更长（中位5.61 vs. 2.71天，p<0.001），住院死亡率更高（10.44% vs. 6.48%，p=0.007）。两组苯二氮卓类药物使用无显著差异（30.3% vs. 31.6%，p=0.632）。

**LAR与POD的关联**：连续变量分析显示，在所有模型中LAR与POD风险显著相关（所有p<0.005）。分类变量分析（LAR>0.578）显示高LAR组POD发生率显著更高（27.60% vs. 18.24%，p<0.001）。单变量分析中LAR的粗OR=1.71（95% CI 1.36–2.15，p<0.001）；多变量调整后，LAR仍独立预测POD（调整后OR=1.51，95% CI 1.18–1.95，p<0.005）。趋势分析显示LAR与POD风险之间存在显著剂量-反应关系（p<0.005），在所有模型中均保持显著。

**非线性关系**：限制性立方样条分析显示LAR与POD风险之间存在非线性关联（χ2=8.72，p=0.013），呈现三阶段模式：低LAR时风险逐渐上升，中间平台期，超过临界阈值后风险急剧升高。

**预测模型性能**：随着协变量组逐步加入，AUC逐渐提高，但加入LAR后AUC增加无统计学意义（所有p>0.05）。然而，NRI和IDI在模型1-5中均显著改善（所有p<0.05），表明LAR改善了风险重分类。

**LASSO回归选择变量**：LASSO回归（10折交叉验证）从21个候选变量中保留19个非零系数变量，高血压和慢性肾脏病被排除。多变量分析中，POD的独立预测因子包括肺炎（OR=1.731，95% CI 1.313–2.277，p<0.001）、慢性支气管炎（OR=2.847，95% CI 1.482–5.702，p=0.002）、慢性阻塞性肺疾病（COPD）（OR=0.493，95% CI 0.267–0.858，p=0.017）、查尔森合并症指数（CCI，每增加1分OR=1.127，95% CI 1.054–1.206，p<0.001）、APACHE II评分（每增加1分OR=1.050，95% CI 1.029–1.071，p<0.001）和LAR（每增加1单位OR=1.711，95% CI 1.197–2.443，p=0.003）。

**讨论与结论**

**讨论**：本研究证实术前LAR与老年心脏手术患者POD风险独立相关，且存在非线性关系。LAR作为整合缺氧和炎症的复合指标，可能比单独使用乳酸或白蛋白具有更好的预测价值。高LAR反映组织低灌注和全身炎症，可能通过神经炎症和血脑屏障破坏促进POD发生。研究同时发现，LAR与POD的关联在不同手术类型中一致，且苯二氮卓类药物使用未显示显著影响。研究优势包括大样本量、引入LAR指标和广泛调整混杂因素。局限性包括回顾性设计、单中心数据（MIMIC-IV数据库）、缺乏术中变量（如体外循环时间、输血量）、谵妄评估依赖ICD编码和CAM-ICU记录可能低估发生率、队列包含择期和急诊手术影响泛化性、以及未测量混杂因素（如术前认知功能评估）的潜在影响。E-value分析显示需风险比≥2.98的未测量混杂因素才能完全解释观察到的关联，表明结果具有一定稳健性。LAR作为复合指标，不同组分组合可能具有不同临床意义，应作为补充风险分层工具而非替代个体化评估。

**结论**：总之，本研究确立了术前LAR作为老年心脏手术患者术后谵妄（POD）的独立相关生物标志物。研究人员描述的非线性三阶段关系为风险分层提供了更细致的理解，提示存在关键的生物学阈值。作为一种来源于常规实验室检测指标的生物标志物，LAR反映了相互交织的代谢和炎症通路，可能作为辅助生物标志物有助于更全面的术前风险评估，但在临床应用前需进行前瞻性验证。

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