《Journal of Community Health》：HIV Preventive Measures’ Adoption Among Men Who Have Sex With Men in West and Central Africa: A Scoping Review On Pre-exposure Prophylaxis and Condom Use
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暴露前预防（Pre-exposure prophylaxis, PrEP）与安全套使用促进了全球人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus, HIV）感染发病率的下降。然而，尽管采取了协调一致的预防措施，HIV感染在西非与中非（
暴露前预防（Pre-exposure prophylaxis, PrEP）与安全套使用促进了全球人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus, HIV）感染发病率的下降。然而，尽管采取了协调一致的预防措施，HIV感染在西非与中非（West and Central Africa, WCA）的关键人群（key populations）中仍然高度流行，尤其是在男男性行为者（men who have sex with men, MSM）中。研究人员开展了一项范围综述（scoping review），以更深入地了解PrEP采纳与安全套使用作为有效HIV预防措施在WCA地区MSM中的现状，并识别研究空白。该综述基于JBI范围综述指南（JBI Scoping Review Guidelines）开展，时间跨度为2017年1月1日至2025年4月10日。研究者在PubMed、CINAHL Ultimate、PsycINFO、ProQuest、Scopus和OpenAIRE中进行了全面检索，并辅以对参考文献列表、网站及其他在线来源的手动检索，以获取与综述目标相关的关键信息。研究者对数据中浮现的模式进行了描述与综合。在识别的713项研究中，最终综合纳入22项研究，包括19项定量研究和3项定性研究。结果表明，WCA地区MSM中PrEP的采纳率参差不齐，总体呈低至高水平分布；安全套使用持续存在不一致性；并出现风险补偿（risk compensation）行为。鉴于研究结果主要来自定量研究，未来需要开展更多关于MSM在预防措施方面生活经验的定性研究。从政策实施角度看，应重点关注WCA地区以MSM为包容对象、对情境敏感且与社区对齐的HIV预防策略。
一、背景
全球HIV疫情形势依然严峻。2023年，估计有3990万人感染HIV，其中新发病例130万例，艾滋病相关死亡63万例。撒哈拉以南非洲（Sub-Saharan Africa, SSA）占全球HIV感染总数的三分之二以上。HIV预防策略包括持续使用安全套和暴露前预防（PrEP），后者是一种较新的、创新的生物医学策略。PrEP是一种高效、循证的口服抗逆转录病毒药物，推荐用于HIV感染高风险个体，如关键人群，有潜力对全球HIV疫情产生重大影响。关键人群（KPs）包括因从事无保护性行为、阴茎-肛门性交、多个性伴侣和物质使用等活动而处于HIV/艾滋病感染高风险的人群。在HIV背景下，KPs涵盖性工作者、男同性恋者和其他男男性行为者（MSM）、注射吸毒者以及跨性别者。KPs在非洲和全球范围内普遍存在，PrEP为该群体提供了额外的HIV预防策略。
西非与中非（WCA）的HIV疫情对关键人群的影响尤为严重，尤其是MSM。根据UNAIDS的数据，2019年MSM占所有新发HIV感染的69%。WCA地区MSM的HIV感染率为7.1%，远高于普通人群的1.3%；相比之下，东部和南部非洲（ESA）MSM的感染率为12.9%，而普通人群感染率为5.9%。WCA地区MSM占新发HIV感染的18%，而ESA地区仅为3%。WCA与ESA之间HIV感染率的巨大差异，要求更好地理解HIV预防策略的现状，并凸显了对针对该地区的、以MSM为中心的干预措施的需求。
尽管关键人群对HIV负担有显著影响，但由于社会法律障碍，如恐同、污名化、歧视、暴力和对同性性行为的刑事处罚，他们对HIV预防和治疗服务的参与严重不足。MSM中HIV传播的高发生率继续构成全球性的重大挑战。
为了遏制全球HIV/艾滋病危机并在2030年前消除艾滋病，联合国大会旨在实现95-95-95目标。2025年UNAIDS的95-95-95目标意味着：95%的HIV感染者应知晓自己的HIV状态；在知道自己HIV状态的感染者中，95%应接受抗逆转录病毒治疗（ART）；在接受ART的患者中，95%应实现病毒载量抑制。这些目标在与预防策略结合作为多管齐下方法的一部分时效果最佳，其中PrEP是关键的策略之一。
鉴于WCA地区MSM中HIV感染率显著高于普通人群，且与ESA相比存在差异，尽管实施了预防措施，但其采纳状况仍不清楚。需要更好地了解MSM中PrEP采纳和安全套使用的现状。这对于修订WCA地区当前的HIV预防政策和项目实施至关重要。为此，开展了一项范围综述，旨在系统性地绘制现有文献，提供WCA地区MSM中PrEP采纳和安全套使用的证据，并界定研究空白。综述的目标包括：探讨WCA地区MSM中PrEP和安全套使用采纳的现有证据；考察使用流行率和模式的地区差异；识别PrEP启动后可能反映风险补偿的行为转变。此外，综述还调查了PrEP和安全套单独或联合使用的情况。
二、方法
本范围综述采用JBI范围综述方法学指南实施，包括界定与研究目标一致的研究问题、描述综述方法、图表化关键信息、呈现和分析结果、讨论意义。综述符合系统综述和荟萃分析优先报告条目范围综述扩展版（PRISMA-ScR）。综述方案已在开放科学框架（OSF）存储库中注册。
研究问题的构建采用了人群、概念和情境（PCC）框架。P定义为MSM（包括男同性恋者和双性恋男性），第一个C定义为口服PrEP和安全套使用作为HIV预防措施的采纳，第二个C定义为WCA。在本综述中，采纳指将预防措施常规纳入日常实践或行为中。
纳入标准包括提供WCA地区MSM（包括18岁及以上男同性恋者和双性恋男性）PrEP采纳和/或安全套使用数据的英文研究。WCA国家包括贝宁、布基纳法索、佛得角、冈比亚、加纳、几内亚、几内亚比绍、利比里亚、马里、毛里塔尼亚、尼日尔、尼日利亚、塞内加尔、科特迪瓦、塞拉利昂、多哥、安哥拉、喀麦隆、中非共和国、乍得、刚果共和国、刚果民主共和国、赤道几内亚、加蓬、圣多美和普林西比。对于包含其他人群数据的研究，仅提取和分析MSM特有的数据。纳入同行评审研究和英文灰色文献，包括横断面研究、队列研究和定性研究设计，发表时间为2017年1月1日至2025年4月10日。选择2017年1月作为起始时间是为了与WCA地区MSM中PrEP实施的开端保持一致。
在检索策略规划中，医学主题词表（MeSH）术语的选择以范围综述的核心研究问题为指导。为增强检索策略的全面性，还识别了每个关键概念的同义词，并根据各平台的具体检索功能应用于不同数据库。在CINAHL Ultimate（EBSCO）、ProQuest、Scopus、PsycINFO、PubMed和OpenAIRE（灰色文献数据库）中进行了全面检索，时间覆盖2017年1月1日至2025年4月10日。电子数据库检索辅以对参考文献列表和相关网站的手动审查。
本综述未进行批判性评估，因为这不是范围综述的强制性要求。数据提取采用标准化表格，使用研究团队设计的定制数据提取模板，提取作者和发表年份、研究标题、国家、研究设计、研究人群和样本量、主要发现及与综述问题的相关性等关键特征。两名其他作者独立审查提取的数据。提取过程后进行归纳性主题分析，识别和解释数据中的模式并描述关键主题。最终以叙述性综合方式呈现研究结果。
三、结果
证据来源的筛选过程：总体上，检索过程中识别出713篇文章，其中701篇通过数据库检索获得，12篇通过手动筛选参考文献列表和网站获得。去除139篇重复文献后，519篇根据标题和摘要进行筛选，55篇进入全文审查，33篇因各种原因被排除。最终22项研究符合纳入标准。筛选过程在PRISMA-ScR流程图（图1）中呈现。
研究特征概览：纳入的22项研究中，9项（40.9%）采用队列研究设计，10项（45.5%）为横断面研究，3项（13.6%）使用定性方法。发表时间方面，13项（59.1%）发表于2017年至2020年，其余9项（40.9%）发表于2021年至2025年。地理分布上，大多数研究（21项；95.5%）在西非各国开展，仅1项（4.5%）在中非地区开展。
数据图表化总结：综述识别出三个主要主题：（1）PrEP采纳的模式、趋势及相关因素；（2）安全套使用的模式与实践；（3）PrEP与安全套联合使用及新出现的风险补偿问题。
（一）PrEP采纳的模式、趋势及相关因素
总体而言，5项研究报告了WCA地区MSM中PrEP采纳的模式。采纳模式（定义为曾经使用过PrEP）在该地区各国间存在差异。尼日利亚的PrEP采纳率较低（GBMSM中为29.7%），加纳（MSM中为17.8%）和喀麦隆（MSM中为7%）同样较低。相比之下，一项在马里、科特迪瓦、布基纳法索和多哥开展的跨国研究报告，在发生肛交的MSM中PrEP采纳率高达70%。高PrEP采纳率出现在参与无保护肛交或报告接受性肛交的MSM中。在加纳，存在地理差异；上西区（Upper West）和东部地区的采纳率低于沃尔特、布朗阿哈福、阿散蒂、西部和大阿克拉地区。这些差异被归因于结构性、关系性和行为性因素。值得注意的是，年龄在该情境中未被确定为PrEP采纳的显著决定因素。
（二）安全套使用的模式与实践
大多数研究揭示了MSM中安全套使用模式的国家特定趋势和变异性。持续使用安全套（CCU），定义为在预定回忆期内每次性接触中正确且持续使用安全套，在西非和中非地区处于低至中等水平，因国家和研究人群而异。在喀麦隆、加纳和贝宁共和国，综合生物学与行为学调查（IBBSs）报告的CCU分别为41%、48.2%和34%。同样，在马里和多哥，约20-30%的MSM在肛交中未持续使用安全套。在马里、科特迪瓦、布基纳法索和多哥的跨国研究中，研究入组前六个月肛交期间的CCU仍不理想，54%的参与者报告使用不一致。在尼日利亚，与其他关键人群相比，MSM使用安全套的可能性显著较低（调整后的比值比为0.17（95% CI: 0.05-0.67; p = 0.01））。虽然90.3%的MSM报告肛交期间CCU，但仍有20%进行无安全套性行为。多哥在2011年至2015年间观察到显著改善，插入性肛交CCU从21.6%上升至68.5%，接受性肛交从18.1%上升至71.9%。
伴侣的HIV状态可能影响安全套使用。来自马里、科特迪瓦、布基纳法索和多哥的证据表明，在入组前六个月期间安全套使用不一致，尤其是在与HIV状态不明的男性伴侣进行接受性肛交时。在一项单独的研究中，同一地区MSM中20%的性活动仅靠安全套保护。在HIV阳性MSM中，安全套使用模式各异；一些人在诊断后增加了安全套使用，这源于责任感的增强和与医疗服务提供者的互动。然而，安全套使用行为仍存在不一致性；虽然67.5%的HIV阳性MSM报告在最近一次性接触中使用安全套，但约三分之一仍进行无安全套肛交。
关系动态和性伴侣类型进一步影响MSM的预防行为。在尼日利亚，交易性行为中的安全套使用从2007年的35%上升至2014年的79%，而非交易性性接触中的使用率仍相对停滞，约50%。这表明基于信任的风险认知，即MSM能准确感知职业风险，但低估了信任社交或恋爱圈中的风险。在多哥，虽然观察到安全套使用率较低，但年龄较大、收入较高和改进的安全套可及性对CCU有积极影响，与偶然男性伴侣肛交时使用率最高。MSM与男性或偶然伴侣使用安全套的可能性显著高于与女性或长期伴侣。例如，在马里巴马科，与男性伴侣的安全套使用率为76%，而女性伴侣为43%。在加纳，高风险情境中CCU更高，如偶然性行为或STI诊断后，但在长期、情感亲密关系中因信任和熟悉度而下降。尼日利亚阿夸伊博姆也出现类似趋势，仅2%的MSM对所有伴侣持续使用安全套，50%偏好与男性伴侣进行无安全套性行为，34%偏好与男性和女性伴侣均无安全套性行为。此外，在加纳，肛交期间持续使用安全套率在与男性伴侣中为48.2%，而与女性伴侣中更低（29.7%）。最后，安全套使用因性角色而异。在马里、科特迪瓦、布基纳法索和多哥，六个月期间30.3%的MSM报告插入性肛交使用不一致，33.7%在接受性肛交中使用不一致。
（三）PrEP与安全套联合使用及新出现的风险补偿问题
双重预防策略具有减少HIV传播的潜力。然而，关于联合使用的数据仍然稀少。在唯一一项探讨安全套和PrEP联合使用的研究中，30%的MSM性接触中报告了正确的PrEP依从和安全套使用，而两者均不正确的依从发生率为11%。
PrEP启动后风险感知降低（通常称为风险补偿）的现象，在本综述中通过PrEP、安全套使用和性实践得以识别。这种行为转变在一项研究中得到证明，另外两项研究也指向类似行为。具体而言，一项在马里、科特迪瓦、布基纳法索和多哥开展的跨国研究显示，PrEP的较高使用率与无安全套肛交和与长期伴侣增加性活动相关。这些行为转变包括PrEP采纳与安全套使用不一致、预期增加性活动和高性伴侣数量，以及不受抑制的无安全套性行为。
四、讨论
本范围综述综合了WCA地区MSM中PrEP采纳和安全套使用的现有研究。研究结果为该地区MSM的HIV预防格局提供了关键洞见，尤其是在PrEP采纳和安全套使用实践方面。
尽管PrEP已成为高效的HIV预防生物医学方法，但其采纳和坚持在不同人群和地区间仍不均衡，尤其在MSM中。虽然一些纳入的研究（如布基纳法索、科特迪瓦、马里和多哥）显示高PrEP采纳率，但加纳、尼日利亚和喀麦隆的研究显示低采纳率，加纳地区内部也存在进一步差异。随着全球PrEP可及性的扩大，WCA地区亟需针对性的举措来提高PrEP采纳率。到2023年，超过350万人至少接受过一次PrEP；其中约260万人居住在非洲，占全球总数的75%以上。总体而言，除多哥外，MSM中低CCU是普遍关注的问题。
虽然一些研究表明MSM对PrEP有较高水平的认知和使用兴趣，但实际使用在WCA地区仍有限。这与美国、中国、加拿大以及整个SSA地区观察到的更广泛模式一致，即众多挑战阻碍了从认知到持续使用的过渡。WCA地区MSM中普遍较低的PrEP采纳率与全球估计的16.0%一致。关于WCA地区PrEP采纳地理差异的发现，强调了创新和对情境敏感的提供策略的必要性。
在MSM中HIV感染率不断上升的情况下，安全套使用减少是一个重大关切，使PrEP采纳成为重要预防策略。不同伴侣类型和关系情境中安全套使用的差异，反映了塑造性决策的深层关系和心理因素。与先前研究一致，本综述表明MSM在偶然或交易性接触中使用安全套的可能性高于长期或情感亲密关系，后者中信任和情感亲密可能降低感知风险并减少安全套使用动机。本研究进一步证实，安全套使用在稳定关系中常被中止，揭示了需要补充性生物医学干预（如PrEP）的“保护缺口”。这些动态表明，预防工作需采取关注关系动态的举措，如伴侣咨询和HIV项目咨询师沟通技能培训。
本综述进一步发现，双重预防（PrEP与安全套联合使用）是一种未充分利用的HIV预防策略。安全套使用模式受生物医学干预影响，反映了风险补偿，即与对不良后果的感知保护相关的风险行为增加。如本综述所示，PrEP启动可能导致风险行为变化，如安全套使用减少或MSM中性活动和/或伴侣增加。然而，来自肯尼亚和印度的证据报告了MSM中PrEP使用者的安全套使用增加。这表明当通过支持良好、常规服务和可靠安全套获取途径提供PrEP时，PrEP不一定减少安全套使用。这与尼日利亚的一项研究一致，该研究中未观察到使用PrEP的MSM中关于安全套使用实践的任何形式的风险补偿。
尽管关于PrEP采纳和安全套使用模式存在定量证据，本综述突出了限制对WCA地区预防行为更深入理解的空白。由于定性研究稀少，对MSM生活经验和HIV预防措施采纳的洞见有限。虽然本综述报告了PrEP采纳模式、低安全套使用和风险补偿，但现有文献很少阐明MSM如何经历从安全套到PrEP的过渡，或关系动态和伴侣期望如何塑造这些决策。迫切需要以MSM声音为中心的研究，探讨PrEP认知倡议应如何构建，以及哪些社区主导的方法能以最好反映该地区独特文化和情境现实的方式加强其采纳。
本范围综述承认若干固有限制。仅纳入英文发表的研究，可能导致排除WCA地区非法语或葡语国家的相关证据。此外，仅一项中非研究符合纳入标准。因此，研究结论可能无法推广至整个中非地区。最后，由于某些西非和中非国家文献稀缺，所记录的结果可能无法完全代表当前的采纳水平。
本综述的优势在于使用了跨多个数据库的明确检索策略和基于JBI方法学指南的系统方法。虽然22项纳入研究中仅3项使用定性方法，但这一有限证据基础实际上通过揭示清晰的方法学空白加强了综述的贡献，这一空白可能阐明MSM如何理解和驾驭PrEP采纳与安全套使用下降并存的问题。通过强调对这些生活经验的知之甚少，本综述强调了WCA地区需要更深入、更细致的研究。
五、结论
本综述绘制了WCA地区MSM中PrEP采纳和安全套使用的现有证据。研究结果揭示了PrEP采纳的不均衡性、安全套使用的持续不一致性，以及与PrEP启动相关的行为转变，所有这些都受到复杂的结构性和关系性因素的塑造。这些洞见强调了对情境敏感、与社区对齐的预防策略的必要性，并突出了迫切需要定性研究以加深对MSM生活经验和PrEP利用理解的领域。总体而言，本综述为未来研究和针对性干预提供了基础，旨在加强该地区MSM的HIV预防工作。
