《The British Journal of Psychiatry》：Psychedelics in psychiatry: from promise to translation
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致幻剂在精神病学中具有广阔前景，然而其临床转化仍为时尚早。应对精神病学中致幻剂面临的挑战，需要同时在机制研究、临床实施、监管治理和公共话语四个方面取得进展。致幻剂在精神病学研究中正发挥着日益重要的作用，为精神疾病的治疗带来了新希望。艾司氯胺酮，作为氯胺酮的对映
致幻剂在精神病学中具有广阔前景，然而其临床转化仍为时尚早。应对精神病学中致幻剂面临的挑战，需要同时在机制研究、临床实施、监管治理和公共话语四个方面取得进展。致幻剂在精神病学研究中正发挥着日益重要的作用，为精神疾病的治疗带来了新希望。艾司氯胺酮，作为氯胺酮的对映体，已在多个司法管辖区被批准用于治疗难治性抑郁症（TRD）。在澳大利亚，在严格的监管控制下，授权的精神科医生可以开具用于TRD的裸盖菇素以及用于创伤后应激障碍的3,4-亚甲二氧基甲基苯丙胺（MDMA）。这些批准强化了临床上的乐观态度，但目前的证据仍受限于小样本、功能性非盲、期望效应、异质性的心理支持以及有限的安全性和疗效长期随访。与传统药物不同，致幻剂通过药理学、心理治疗和环境的复杂相互作用发挥效应。因此，必须批判性地评估目前的证据是否足够成熟以保证广泛的临床应用。应对这些挑战需要在机制研究、临床实施、监管治理和公共话语方面取得并行进展。一大理论挑战在于理解致幻剂的急性主观效应如何以及是否促成了其持久的治疗效应。临床前研究将致幻剂的急性主观效应与5-羟色胺2A受体激活及下游Gq-磷脂酶C信号传导联系起来。持久的治疗效应也常在讨论中与脑源性神经营养因子-原肌球蛋白受体激酶B、哺乳动物雷帕霉素靶蛋白和α-氨基-3-羟基-5-甲基-4-异恶唑丙酸受体信号传导、即刻早期基因反应、结构性神经可塑性和网络水平的变化相关联。值得注意的是，急性主观效应与持久治疗效应之间的关系仍然不明确，且与临床结果的相关性并不能确立中介作用或因果关系。急性的主观效应，如情感突破、增强的意义、神秘型体验或心理洞察，是治疗改变的必要中介因素，还是仅仅是副产物？如果这些体验是必不可少的，未来的研究必须标准化测量这些主观效应。反之，如果它们不是必不可少的，未来的研究可以探索具有极小或没有急性主观效应的化合物是否提供了一条实验途径，以将可塑性相关机制与意识状态的改变分离开来。此外，临床实施是致幻剂临床转化的主要瓶颈。这一挑战可以通过三个关键问题来考量：如何证实疗效，如何定义迷幻剂辅助治疗（PAT），以及如何安全地进行递送。首先，评估致幻剂的具体治疗效果需要能够将药物相关益处与期望效应、心理支持和治疗环境区分开来的试验设计。与传统的药物试验不同，致幻剂研究中的双盲设计出了名地难以维持，因为强烈的知觉干扰会导致功能性非盲：参与者通常能推断出自己接受的是活性药物还是安慰剂。这种与设计相关的混杂因素损害了疗效的可解释性。未来的试验必须超越简单的安慰剂对照，并引入诸如活性安慰剂或低剂量对照、期望评估、实用性设计或对盲法完整性的正式评估等方法来减轻这些偏倚。其次，单一疗法模型是不充分的。PAT应被理解为一种复杂的干预措施，需要结构化的准备、监测下的给药、整合会议以及适当的治疗环境。这种复杂性使得很难理清药物、心理支持和治疗环境各自的贡献。第三，安全递送需要注意患者选择、给药策略、治疗师胜任力、危机管理和长期随访。给药策略应确定一个考虑个体变异性、给药间隔和相关临床因素的治疗窗。亚治疗剂量的暴露可能限制反应，而过量给药，尤其是在次优条件下或没有充分支持的情况下，可能诱发烦躁不安、思维涣散和妄想知觉。由于目前的试验通常不是为了检测迟发或持续的不良反应而设计的，致幻剂治疗不应在给药环节结束时即被视为完成。因此，临床服务应包括随访、不良事件的系统报告，以及在PAT后管理情感不稳定、精神病性症状、功能恶化和自杀倾向的明确途径。为致幻剂的临床转化制定适当的监管治理仍然是一项紧迫的挑战。监管者必须监督一类模糊了药理学与心理治疗界限的全新疗法。即使在致幻剂已获得临床使用监管批准的地方，批准也不应被视为终点，而应被视为受监管生态系统的起点。这样一个生态系统需要明确整个治疗路径中的责任，支持公平获得全面护理模式，并降低转移和滥用的风险。如果发生严重或异常的不良反应，责任可能难以界定。损害可能源于化合物本身，也可能源于治疗路径不同阶段的失败。因此，监管治理应在制造商、申办方、临床机构、治疗师和监管机构之间明确分配责任。将这些监管治理原则转化为实践需要针对产品和临床服务的标准、针对患者的保障措施以及支持全面护理模式的报销安排。产品标准应涵盖致幻剂化合物的生产、质量控制、储存、配发和可追溯性。服务标准应界定治疗师资格、治疗环境要求和紧急程序。患者保障应包括适当的合格性和禁忌症筛查、知情同意、临床监测、不良事件报告、危机管理路径和结构化随访。PAT还涉及巨额服务成本，因为它需要受过训练的治疗师、准备、给药日监测和整合。因此，报销应涵盖整个治疗路径，而不仅仅是化合物本身。总而言之，需要这些措施来支持安全公平的获取途径，同时降低转移和滥用的风险。关于致幻剂的负责任的公共话语需要超越两极分化的叙事。公共叙事经常在将致幻剂视为奇迹疗法和危险药物之间摇摆。学术和媒体叙事应拒绝“致幻剂例外论”——即以过度推崇或过度恐惧的态度对待这些物质的倾向。过度狂热会膨胀期望，使试验解释复杂化，并鼓励过早、无人监督或剂量不当的使用。相反，过度恐惧会强化污名化并阻碍对合法治疗研究的公平评估。沟通必须保持平衡，透明地阐述治疗前景和当前的局限性，包括关于长期安全性、持续性精神或知觉不良反应以及滥用可能性的不确定性。致幻剂已成为精神疾病一种颇具前景的治疗途径，然而它们的成功临床转化需要在多个领域取得同步进展。研究人员建议，在机制研究、临床实施、监管治理和公共话语方面的进展必须同步推进。精神病学中致幻剂的未来不应以狂热或恐惧来评判，而应以证据、临床边界和护理系统是否足够强大以支持安全持续的使用来评判。因此，只有在具备可靠的获益证据、明确的风险管理指南以及足够的服务能力以安全和公平地提供治疗时，致幻剂才应在精神病学中使用。
近年来，致幻剂在精神病学研究中发挥着日益重要的作用，为精神疾病的治疗带来了新希望。例如，艾司氯胺酮已获准用于治疗难治性抑郁症（TRD）；在澳大利亚，相关监管机构已授权精神科医生在严格管控下开具用于TRD的裸盖菇素以及用于创伤后应激障碍的3,4-亚甲二氧基甲基苯丙胺（MDMA）。这些进展强化了临床上的乐观情绪，但目前的证据仍受到诸多限制，如样本量小、功能性非盲（因强烈知觉干扰导致受试者易推断出分组）、期望效应、心理支持异质性以及安全性与疗效的长期随访数据不足。由于致幻剂的效应是通过药理学、心理治疗与环境因素的复杂相互作用而产生的，当前证据是否成熟到足以支持广泛的临床应用仍需批判性评估。因此，研究人员提出，应对这些挑战需要在机制研究、临床实施、监管治理与公共话语四个维度取得并行进展。该研究成果已发表在《The British Journal of Psychiatry》上，对于规范致幻剂在精神病学中的转化应用、避免过早推广或过度恐惧具有重要的学术与临床指导意义。
在研究方法方面，研究人员主要基于文献综述与理论分析，评估了当前致幻剂治疗在机制阐明、临床实施、监管框架和公共舆论中的现状。研究人员首先探讨了致幻剂急性主观效应与持久治疗效应之间的生物学与心理学关联，随后系统剖析了临床试验设计中的盲法挑战及迷幻剂辅助治疗（PAT）作为复杂干预措施的定义要素。此外，研究还梳理了相关样本队列来源国家的现行监管法规（如澳大利亚的合法处方实践），以论证构建涵盖产品与服务标准、患者保障及报销机制的受监管生态系统的必要性。
研究结果与结论如下：
致幻剂的急性主观效应是持久治疗效应的必要中介还是副产物：通过临床前研究与理论推演，研究人员指出当前证据尚无法确立急性主观体验（如情感突破、神秘体验等）与持久临床获益之间的因果关系。若主观效应不可或缺，未来需建立标准化测量体系；反之，探索无主观效应的化合物将有助于分离神经可塑性机制与意识状态的改变，从而提升治疗的安全性。
临床实施是目前致幻剂转化的主要瓶颈：通过剖析临床试验设计与给药实践，研究人员得出结论，传统的双盲设计在致幻剂研究中极易失效。证实疗效需引入活性安慰剂等高级设计；同时，PAT不能被视作单纯的药物干预，必须包含结构化准备、监测给药和整合会议的复杂干预模式。此外，安全递送要求严格把控患者选择、剂量窗口及治疗师胜任力，并在给药后建立系统的不良事件监测和长期随访机制。
建立完善的监管治理是紧迫的挑战：分析监管实践指出，致幻剂监管批准应是构建受监管生态系统的起点而非终点。监管治理必须在制造商、治疗师与临床机构间明确责任归属，并制定涵盖产品生产质量控制、临床服务标准、患者知情同意保护及全路径报销机制的规范体系，以防范滥用风险并保障医疗公平。
负责任的公共话语需超越两极分化的叙事：通过审视学术与媒体叙事，研究人员认为应摒弃“致幻剂例外论”，避免将致幻剂盲目神化为奇迹疗法或贬低为危险药物。过度狂热会助长未经监管的不当使用并干扰试验解释，而过度恐惧则会加剧病耻感并阻碍公正的科学研究，必须向公众透明平衡地传达治疗潜力与长期安全性不确定性。
讨论部分总结：致幻剂为精神疾病的治疗展现了广阔前景，但其成功的临床转化高度依赖于多领域的协同进步。研究结论强调，只有在具备可靠的获益证据、明确的风险管理指南以及充足的安全公平交付能力时，致幻剂才应谨慎地应用于精神病学实践。其未来不应受感性狂热或恐惧所左右，而必须以坚实的科学证据、清晰的临床边界以及健全的护理系统为衡量准绳。
