基础设施新范式下的抗菌有效性

《Journal of Law, Medicine & Ethics》：Antimicrobial effectiveness within a new paradigm of infrastructure

　　

抗菌药物构成了现代医学的支柱，并代表着经济生产力的基础支柱。过度使用和滥用导致了抗菌药物耐药性（AMR）的上升趋势，耗尽了现有抗菌药物的疗效，需要通过抗菌药物管理（stewardship）进行保护并通过创新进行更新。全球范围内获取不足加剧了这些挑战。研究人员引入抗菌有效性（antimicrobial effectiveness, AME）的概念，将其定义为一个系统，其中抗菌药物在临床和微生物学上对感染性病原体有效，并且可被用于适当使用。研究人员将AME视为一种全球经济基础设施，展示了其作为健康、社会和经济成果的关键输入以及积极溢出效应的驱动因素的作用。研究人员调查了AMR所施加的能力限制与最大化非歧视性共享AME所带来的收益之间的平衡，探讨了由感染预防、普遍获取、抗菌药物管理、监测和创新组成的可持续管理方法如何能够保护AME。研究人员探讨了诸如内部化医疗保健间接费用和专项税收（hypothecated taxes）等经济机制，以使贡献与收益相匹配，确保依赖AME的患者、医院和企业帮助保护它。通过识别AME的社会价值、收益模式及下游受益者，基础设施框架提供了一个连贯的轴线，以构建行动、协调激励并跨部门、跨规模调动投资。

**论文解读：基础设施新范式下的抗菌有效性**

**研究背景与问题**
抗菌药物是现代医学的基石，也是经济生产力的基础支柱。然而，自1928年弗莱明发现青霉素以来，全球范围内抗菌药物的过度使用和滥用导致抗菌药物耐药性（AMR）持续上升，耗尽了现有药物的疗效。同时，创新不足使得自1980年代以来无新型广谱抗菌药物问世，加剧了AMR的全球危机。2019年，细菌性AMR导致495万例死亡，其中127万例直接归因于AMR，若不干预，预计2050年每年将导致1000万人死亡和100万亿美元经济损失。在低收入和中等收入国家（LMICs），抗菌药物获取不足进一步加剧了疾病负担和耐药性扩散，阻碍了联合国可持续发展目标的实现。现有研究多将抗菌药物视为公共池资源（CPR），但未能充分整合疗效与可及性的联合问题，且缺乏跨部门、跨尺度的协调框架。因此，研究人员提出抗菌有效性（AME）概念，并将其视为一种全球经济基础设施，旨在通过系统性分析指导投资、协调行动并动员资源，以应对AMR带来的集体行动困境。

**研究内容与结论**
该论文发表在《Journal of Law, Medicine 》。研究人员首先定义了AME，即抗菌药物在临床和微生物学上对病原体有效且可被适当获取的系统。通过借鉴Frischmann的公共基础设施功能定义，研究人员论证了AME作为全球经济基础设施的三大属性：非竞争性（在阈值以下）、需求由下游生产活动驱动、以及广泛用于多种商品和服务。基于此框架，研究人员分析了可持续管理方法，包括感染预防、普遍获取、抗菌药物管理（stewardship）、监测和创新五个相互依赖的组成部分，并通过三种机制（减少抗菌药物使用、提升非竞争性阈值、降低耐药性发展速度）来保护AME。进一步地，研究人员探讨了经济机制，如专项税收（hypothecated taxes）和内部化医疗保健间接费用，以将贡献与收益对齐，并动员资本市场降低系统性风险。结论指出，AME作为基础设施框架为跨尺度（全球、国家、地方）的决策提供了统一轴线，可促进可持续投资和全球合作。

**主要关键技术方法**
研究人员主要采用概念分析与理论建模方法：基于Frischmann的基础设施功能定义，将AME描述为部分非竞争性资源；运用博弈论中的集体行动困境（如公地困境、志愿者困境、最薄弱环节困境）分析AMR挑战；通过经济机制设计（如Pigouvian税收、内部化间接费用）提出政策工具；并借鉴网络基础设施（如互联网）的治理经验，类比论证非歧视性共享对溢出的最大化作用。未涉及具体实验或样本队列。

**研究结果**
**2.1 基本抗菌原则与AMR**：抗菌药物通过靶向病原体而非直接治疗患者，其疗效因细菌基因突变和水平基因转移导致的耐药性而逐渐耗竭。不当使用加剧选择性压力，而获取不足则通过扩大感染传播进一步恶化AMR。
**2.2 抗菌有效性（AME）**：AME被定义为疗效与可及性的乘积（AME = 1/AMR × 可及性）。疗效作为公共池资源（CPR）具有非排他性和竞争性，导致集体行动困境；而AME作为基础设施强调非竞争性阈值，表明通过治理可协调疗效与可及性的平衡。
**2.3 AME作为基础设施**：AME满足基础设施的三个需求侧特征：部分非竞争性（低于阈值时边际成本为零）、下游生产活动驱动（如医疗、农业、生物安全）、以及广泛用于私人物品、公共物品和社会物品。类比互联网基础设施，非歧视性共享可最大化正外部性。
**3.1 感染预防**：通过减少抗菌药物使用（机制1）和降低耐药性传播（机制3）保护AME。需采取“最薄弱环节”集体行动，强化全球“One Health”方法，包括水、卫生与个人卫生（WASH）和生物安全措施。
**3.2 普遍获取**：在合理管理下，获取可减少感染传播（机制1）并促进精准处方（机制3），避免次标准药物使用。需结合切断收入与销量挂钩的脱钩模型（如英国订阅模式），以防止过度使用。
**3.3 抗菌药物管理（stewardship）**：通过合理处方（剂量、疗程）降低选择性压力（机制1和3），可通过内部化可预测感染的间接费用来支持。全球管理需协调规制，避免公地困境。
**3.4 监测**：监测抗菌药物使用（AMU）和AMR有助于政策制定、早期预警和产业研发，间接支撑机制1、2和3。缺乏监测会延迟阈值识别，增加风险。
**3.5 创新**：新型抗菌药物开发提升阈值（机制2），而诊断、疫苗和替代疗法（如噬菌体）改善现有药物疗效（机制1和3）。当前研发管线不足，面临科学、监管和经济挑战。
**4.1 使贡献与收益相匹配**：通过专项税收（对高耐药性风险药物征税）和内部化间接费用（如手术可预测感染收费）将外部成本内部化；内部化投资则要求医疗和食品系统投资者将利润再投资于AME保护。
**4.2 调动资本市场以减少系统性风险**：机构投资者（如IAAMR倡议）可通过“防护栏”标准协调行业行为，减少抗菌药物过度使用，支持水、卫生基础设施等投资，降低系统性风险。
**4.3 AME作为跨尺度跨系统的轴线**：全球层面强调国家间合作与弱链支持；国家层面设定规制并参与全球事务；地方层面通过临床医生、兽医和患者决策影响全球格局，需认识到多中心决策的级联效应。

**讨论与结论**
讨论部分指出，AME基础设施框架超越了传统CPR模型，通过识别社会价值、收益模式和下游受益者，为跨部门、跨尺度的行动提供了协调轴心。该框架强调了可持续管理方法的五要素互补性，以及专项税收、内部化间接费用和投资等经济工具在内部化外部性中的作用。结论部分翻译如下：亚当·斯密认识到支持社会福祉和生产力的公共工程的重要性。基于此精神，AME可被视为支撑现代生产性社会和经济的一种公共基础设施。当代辩论已从将AMR视为孤立的公共卫生问题转向认识其系统性风险和经济影响。将AME定位为全球经济基础设施，在此基础上提供了一个连贯的框架，以构建行动、协调激励和调动投资。该框架正式化了这样的直觉：抗菌药物的疗效和公平获取支撑着系统范围的生产力和韧性，而疗效和可及性的退化不仅威胁健康结果，还威胁跨部门和跨边界的经济稳定。这种对AME的开明理解指导了更战略性的保护方法，突出了政策工具和责任利益相关者，同时为多尺度协调提供组织轴线。AME的基础设施框架揭示了如何从更广泛的利益相关者群体中调动资源以内部化外部性，通过参与税收政策、机构实践和资本市场，利用专项税收、内部化医疗保健间接费用和内部化投资模型，使贡献与收益对齐。该框架为将AME嵌入环境、社会和治理（ESG）投资框架和系统性风险降低议程提供了逻辑，并为政策制定者、行业和医疗保健提供者优先考虑AME提供了理由。地方行动者（患者、处方者、个体医疗设施、投资者）通过影响全球趋势的行为和规范与AME相互作用。国家政府塑造国内和国际管理能力。国际机构管理跨越国界的相互依赖性和脆弱性。将AME视为基础设施正式化了这样一个原则：任何层面的决策都会对整个系统产生级联效应——而且，至关重要的是，这种相互依赖性可以被用于集体利益。本文提出的许多理念在实质上并非全新——其要素已通过管理项目、估值模型和跨境倡议在实施中。然而，它们仍分散存在，通常缺乏基础设施框架所能提供的统一逻辑。通过正式化这一框架，研究人员提高了跨部门、跨尺度协调的能力，并支持了持续、战略性和适当资源配置的行动。