《BJPsych Open》：Measures for intersectional mental healthcare: results from a participatory interview and focus group study with psychosocial counsellors, people with experience of using mental health services and providers
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背景：歧视性做法和护理障碍日益被认为是心理健康护理机构面临的重大挑战。然而，很少有研究探讨有心理健康服务使用经历者及心理健康护理服务提供者推荐在心理健康护理中实施反歧视的具体措施。目的：本研究旨在探索边缘化有心理健康服务使用经历者、心理健康护理服务提供者及心理
背景：歧视性做法和护理障碍日益被认为是心理健康护理机构面临的重大挑战。然而，很少有研究探讨有心理健康服务使用经历者及心理健康护理服务提供者推荐在心理健康护理中实施反歧视的具体措施。目的：本研究旨在探索边缘化有心理健康服务使用经历者、心理健康护理服务提供者及心理社会咨询师的观点和建议，以促进更公平的心理健康护理。方法：在2022年5月至2023年6月期间，研究人员对心理社会咨询师、有心理健康服务使用经历者及心理健康护理服务提供者进行了17次半结构化定性访谈和2次焦点小组讨论。数据分析采用结构化定性内容分析，并结合参与式方法。结果：研究参与者推荐了人际、组织和结构层面的措施来应对心理健康护理不平等。在人际层面，他们强调提供者对待歧视的行为和态度。在组织层面，他们呼吁建立全面的交叉性护理框架，营造包容性治疗环境，增加员工多样性，并实施持续的反歧视培训。在结构层面，他们倡导开发歧视批判性治疗材料，修订课程，以及消除医学教育和医疗保健中的障碍。结论：该研究为心理健康护理中基于人际、组织和结构层面的反歧视、批判性意识及包容性实践提出了建议，为致力于实施和评估此类措施的研究提供了重要见解。
**论文解读：交叉性心理健康护理措施——基于参与式访谈与焦点小组研究的发现**
**研究背景与问题**
近年来，心理健康护理领域日益认识到歧视性做法和护理障碍对患者造成的严重负面影响。尽管欧洲精神病学协会（EPA）伦理准则明确指出精神科医生不应基于年龄、种族、民族、宗教、性别、性取向、社会地位、犯罪背景、残疾、疾病或政治派别参与或支持歧视性实践，但现有研究仍持续揭示结构性歧视（如种族主义）对心理健康护理的深刻影响。边缘化群体——包括种族化群体成员、移民与难民、LGBTQ个体、性工作者及残障人士——在获取心理健康护理时面临多重障碍，而系统内部的歧视性做法进一步损害了护理质量。例如，系统性综述显示黑人男性更易被诊断为精神病性障碍，且更可能受到强制入院和强制措施的影响。实证研究强调，排斥、准入障碍、刻板印象、资源不足、缺乏翻译服务以及医疗服务提供者对结构性歧视的能力不足，共同导致了“他者化”过程，对受影响者造成痛苦甚至创伤性后果。
然而，尽管研究日益关注心理健康护理中结构性歧视的形式、机制和影响，但对于不同利益相关者群体（如医疗服务提供者与边缘化服务使用者）如何评估潜在的应对措施，以及这些措施在临床护理中的适宜性和可行性，目前知之甚少。特别是在德国背景下，尚未有研究系统探讨这一问题。为此，本研究旨在回答以下研究问题：不同利益相关者群体（包括心理健康护理服务提供者和边缘化有心理健康服务使用经历者）推荐哪些减少心理健康护理中歧视性做法的措施？这些措施在适宜性和可行性方面如何被评估？
**研究设计与方法**
研究人员开展了一项定性访谈和焦点小组研究，作为德国波鸿鲁尔大学精神病学、心理治疗与预防医学系、医学伦理与医学史研究所，以及两个服务于边缘化社会群体的心理社会中心（Rosa Strippe e.V.和Medical Refugee Aid Bochum）的合作项目。研究分为两个阶段：第一阶段进行半结构化问题中心访谈，采用建构主义扎根理论分析歧视性做法（结果已另文发表）；第二阶段邀请第一阶段所有参与者参加焦点小组，展示第一阶段结果并共同制定和讨论应对歧视的措施。数据采用Kuckartz的结构化内容分析法进行分析，以识别实现公平心理健康护理的措施。研究采用参与式方法，由来自当地非政府组织的非学术研究人员共同协调研究，并进行成员核查对话和参与式数据分析会议。研究采用交叉性（intersectionality）视角，聚焦种族主义、基于性别和性取向的歧视以及精神健康歧视（sanism）在心理健康护理中的交叉作用。
**样本与数据收集**
样本包括三组参与者：有心理健康服务使用经历者（7人），心理健康护理服务提供者（7人），以及心理社会咨询师（3人），共17人。服务提供者包括3名精神科住院医师、1名精神科顾问医师、1名心理治疗师和2名精神科护士，平均专业经验24年。服务使用者的诊断范围涵盖ICD-10分类，以抑郁障碍最常见。数据收集于2022年5月至2023年6月。第一阶段进行17次问题中心访谈，平均时长59分钟；第二阶段进行2次焦点小组讨论，分别聚焦于种族主义（5人）和性别与性取向多样性（5人）。所有参与者填写了社会人口学问卷，并给予知情同意。研究经波鸿鲁尔大学医学院研究伦理委员会批准（注册号22-7504）。
**关键技术方法**
本研究主要采用半结构化定性访谈和焦点小组讨论收集数据，结合结构化定性内容分析进行归纳与演绎类别开发。研究团队采用问题中心访谈法（Witzel, 1985），并基于建构主义扎根理论进行第一阶段分析。第二阶段采用Kuckartz的结构化内容分析法，对焦点小组和访谈数据中关于反歧视措施的建议进行编码和分类。参与式研究方法通过非学术研究人员的协作、成员核查对话和参与式数据分析会议实现。样本来自德国波鸿地区的两个心理社会中心及一个大型心理健康护理服务提供网络（Landschaftsverband Westfalen-Lippe的精神病学网络）。
**研究结果**
研究人员识别出14个在人际、组织和结构层面促进交叉性心理健康护理的措施类别，并在文中以粗体标出。
**人际层面措施**
服务使用者要求医疗服务提供者表现出尊重态度，强调所有人应被作为个体对待而非群体或文化的代表。种族化和跨性别服务使用者及提供者强调，报告的经历歧视应被认真对待而不被审查。参与者建议服务提供者主动向边缘化人群传递支持信号，使其感到安全从而披露关切。提供者必须在权力动态中承认自身责任，并对自身专业知识和权威保持谦逊（humility）。一位心理治疗师强调公开承认自身易错性的重要性，以“试图打破[服务使用者与提供者之间的]层级结构”。焦点小组讨论中提出了“缺乏胜任能力之胜任能力”（Kompetenzlosigkeitskompetenz，由批判种族学者Paul Mecheril提出）的概念，即认可自身能力局限本身是一种能力。提供者应将患者视为专家，重视其经验性知识。
**组织层面措施**
参与者强调需创建交叉性治疗环境，使不同社会身份的人感到舒适。这包括提供多语言信息材料、翻译服务、考虑宗教需求（如祈祷室、时间安排、饮食要求）以及非歧视性的预约安排系统（如在线系统）。精神科医院和诊所应提供针对边缘化人群的群体特异性治疗项目，如为种族化或跨性别者/非二元性别者开设团体治疗或同伴主导圆桌会议。艺术治疗被认为对边缘化服务使用者有益。领导层应积极承诺反歧视，投入资源建设反歧视基础设施，包括透明的反馈机制和歧视事件处理程序。员工多样性至关重要，应实行鼓励边缘化群体申请的招聘政策。监督（supervision）和同侪督导（intervision）有助于营造支持性环境，讨论敏感话题，并借助外部专家指导。参与者倡导强制性的、持续的、实践导向的员工教育形式，强调“终身学习”以避免对复杂主题（如种族主义）的表面理解。应制定标准操作程序（SOPs）以确保对边缘化服务使用者的恰当护理，例如关于代词使用和房间分配的统一规范。
**结构层面措施**
参与者指出缺乏评估歧视的工具，强调理解延迟就医原因的重要性。现有治疗手册不适用于所有求助者，未能包含关于移民、宗教或性别认同的相关问题，需开发包容性和歧视批判性治疗材料。关于歧视批判性治疗概念，参与者分享了“康复助理”或“同伴工作者”的经验，认为其有助于减少精神疾病刻板印象，该模式可扩展至应对其他形式的歧视。培训课程设计存在结构性空白，应纳入种族主义、能力歧视（ableism）、阶级歧视（classism）、体重歧视和性别与性取向多样性等主题。参与者批评医学培训常聚焦于“YAVIS患者”（年轻、有吸引力、能言善辩、聪明、成功），忽视认知障碍和工人阶级个体。缺乏知识导致服务提供者未能认识到自身参与歧视性实践，应利用非营利组织的自我学习平台促进反思。需消除医学院入学障碍，批评德国基于成绩的筛选系统排除了合格但有潜力的候选人。最后，需解决医疗保健获取障碍，边缘化服务使用者因担心无法讨论关切、过去负面经历或缺乏“酷儿敏感性”“文化敏感性”或“宗教敏感性”护理而回避精神科治疗，健康是应被落实的人权。
**讨论与结论**
本研究基于边缘化服务使用者、心理社会咨询师和医疗服务提供者的视角，探讨了改善心理健康护理以促进反歧视和交叉性实践的途径。参与者提供了在人际、组织和结构层面上的反歧视、基于批判性意识和包容性实践的丰富描述。
在人际层面，服务使用者要求尊重、支持和谦逊，表明部分提供者缺乏对自身参与歧视性实践的认识。现有干预研究强调通过知识提升和意识增强来减少偏见，如哈佛内隐联想测验（Implicit Association Test）和华盛顿大学医学院的在线课程。荟萃分析显示，结合教育、与受污名群体接触和针对偏见的项目能增加知识、意识和行为改变意图，但长期行为改变尚不明确。
在组织层面，措施强调通过建立交叉性治疗环境、为边缘化群体提供特定治疗项目以及员工多样性来提高可及性。目前，交叉性在干预健康研究中多作为分析工具评估不足，而非实际指导组织重新设计。第一阶段结果显示服务提供者因缺乏技能和工具应对组织障碍而感到高度挫败，导致治疗关系不满。参与者特别倡导员工多样性，但需注意医疗专业人员在教育和培训场所也面临特权和歧视。组织需投入资源实施基于交叉性的原则和伦理行为准则，促进团队建设，增强赋权和韧性策略。
在结构层面，如歧视批判性评估工具和治疗概念的干预措施显示出前景。Lazaridou和Fernando主张交叉性反思（intersectional reflexivity）作为实践，关注结构性暴力对心理健康的影响。Metzl和Hansen提出的“结构性胜任能力”（structural competency）指识别临床症状如何反映更广泛结构因素（如医疗和食品配送系统、分区政策、城乡基础设施、医疗化、健康与疾病的社会定义）的能力，相关技能已在“医学、健康与社会”跨学科预健康课程中标准化，并可通过结构性健康基础调查工具评估。范德堡大学研究显示这些技能通过培训而非仅态度改变发展，强调尽早开始培训。因此，参与者关于终身学习的建议得到支持。有前景的结构性干预包括注重批判性意识和社会不平等的文化胜任能力课程、评估服务使用者结构性脆弱性的检查表，以及与法律和社会科学的跨学科合作项目。
研究局限性包括：尽管最初旨在捕捉广泛交叉性视角，但第一阶段中精神健康歧视、基于性别和性取向的歧视以及种族主义经历报告更频繁，其他形式歧视（如身体歧视）可能代表性不足；未系统比较不同参与者群体的反应；参与者讨论的是假设性反歧视措施，而非直接经验，因此对实际实施结论有限。
**研究结论**：本研究从德国视角为加强心理健康护理中的反歧视提供了重要见解。参与者的建议和要求可能要求痛苦地认识到，作为医疗专业人员和研究者，我们在教育、研究和临床实践中的结构性歧视面前并非中立。研究还强调了从理论和分析框架转向具体的人际、组织和结构干预的迫切需要。研究结果邀请医疗专业人员进入个人反思和批判性意识的空间，承认医疗实践是结构性暴力政治和公平斗争的产品，从来不是也不可能是中立的。因此，人际层面的挑战在于我们对歧视性实践承担个人责任的能力，以及对报告的经历歧视负责的能力。塑造教育、培训及日常实践的组织和结构干预是必要的，以指导、支持和强化我们作为人权的无歧视医疗的伦理价值。
