研究背景与问题
阿富汗难民是全球最大的难民群体之一，然而在临床依恋研究中却明显代表性不足。尽管已有充分证据表明依恋与心理健康结局密切相关，且难民群体中抑郁和创伤后应激障碍（PTSD）的高患病率已被反复报道，但针对阿富汗难民的依恋相关创伤研究仍极为有限。自2021年8月塔利班接管阿富汗以来，阿富汗人群的心理支持需求大幅增加，但心理健康照护在个体和政府层面同时被降级优先。生活在欧洲的阿富汗难民还承受着广泛的身体和心理健康负担，包括传染性和非传染性疾病以及高水平的心理困扰。鉴于依恋不安全感与难民迁移后应激和创伤后应激症状之间的关联已被证实，更细致地理解依恋可能有助于阐明这一人群（包括阿富汗难民）的心理健康脆弱性。然而，迄今为止，只有研究人员先前的一项研究使用经过验证的依恋访谈考察了接受心理治疗的阿富汗难民的依恋状况。此前的工作侧重于分类性依恋分类及其与心理症状严重程度的关联，而本研究将焦点转向依恋相关创伤的叙事表达和严重程度，并考虑塑造依恋相关困扰表达方式的文化和沟通因素。
成人依恋的叙事评估方法，如成人依恋投射图片系统（AAP），依赖于依恋相关内容的言语沟通。因此，阿富汗难民如何传达依恋相关和潜在创伤性内容仍不清楚。本研究旨在填补这一空白。研究基于鲍尔比的依恋理论，尤其是防御性排除和隔离系统的概念，采用构建导向的编码维度来量化AAP叙事中的创伤标记。研究提出两个探索性假设：第一，具有未解决依恋表征的参与者应表现出比已解决依恋表征者更高的创伤标记频率；第二，较高的创伤标记频率应与更大的心理症状严重程度相关，特别是抑郁症状和总体心理困扰，并探索性地与PTSD症状严重程度相关。
研究方法概述
本研究为探索性横断面设计，在德国慕尼黑一家专门为难民服务的心理社会治疗中心（Refugio Munich）进行。研究对象为40名接受门诊心理治疗的阿富汗难民，招募时间为2022年9月至2023年7月。所有参与者均由治疗临床医生转介。参与者完成AAP访谈，这是一种基于叙事、半结构的依恋评估工具，旨在激活依恋系统并引出反映依恋内部工作模式的叙事。访谈以参与者偏好的语言（达里语或普什图语）进行，必要时由训练有素的翻译协助。依恋表征根据既定编码指南分为安全型、冷漠型、迷恋型或未解决型，随后合并为已解决组（安全、冷漠、迷恋）和未解决组。创伤标记编码基于AAP编码程序中的隔离系统标记识别，包括恐惧、无助、保护失败、遗弃、危险事件、严重隔离、解离或怪异意象以及可怕或创伤性内容的侵入等主题。创伤标记频率通过三个补充指标操作化：总计数、密度（相对于总词数）和覆盖率（包含至少一个创伤标记的刺激数量）。心理症状严重程度在治疗入组时使用霍普金斯症状清单-25（HSCL-25）和DSM-5创伤后应激障碍检查表（PCL-5）评估。统计分析使用非参数方法，包括曼-惠特尼U检验和斯皮尔曼秩相关，并应用霍尔姆-邦费罗尼校正控制多重比较。
研究结果
样本特征
假设1分析样本包含40名阿富汗难民，年龄18至52岁（均值25.43，标准差7.20），75%为男性。假设2分析在27名有症状严重程度数据的子样本中进行，其中77.8%为男性，66.7%未婚。约四分之一以无人陪伴未成年人身份进入德国，仅7.4%持有居留许可。治疗入组时有药物数据的26名参与者中，69.2%正在接受精神药理学药物治疗。
依恋分类的创伤标记表达组间差异
在40名参与者中，45%（n=18）被归类为未解决依恋表征，55%（n=22）为已解决。未解决组在所有三个创伤标记指数（总和、密度、覆盖率）上均显著高于已解决组。对于创伤标记总数，未解决组的均值（s.d.）为16.28（10.82），已解决组为4.18（3.29），曼-惠特尼U检验显示组间差异显著（U=47.00，z=4.12，p<0.001，效应量r=0.65）。霍奇斯-莱曼估计量显示组间中位数差异为11个创伤标记（95% CI [6, 15]）。密度和覆盖率指数也呈现类似模式，所有效应在多重比较校正后仍显著（所有p<0.001，效应量≥0.60）。值得注意的是，创伤标记也出现在81.8%的已解决组参与者中，表明这些标记并非未解决分类所独有。
创伤标记与心理症状严重程度的关联
治疗入组时，参与者表现出高水平的心理症状严重程度：HSCL-25焦虑均值3.04（s.d.=0.51），抑郁均值3.09（s.d.=0.60），总困扰均值3.07（s.d.=0.52），所有参与者均高于已建立的HSCL临界值1.75。PCL-5症状严重程度均值52.63（s.d.=11.16），所有参与者均高于临床临界值33。相关分析显示，创伤标记频率与抑郁症状显著正相关（三个指数的斯皮尔曼r在0.448至0.507之间，校正后p<0.05）。总体心理困扰（HSCL-25总分）也与创伤标记频率正相关（r在0.400至0.481之间），但密度指数的置信区间包含零（-0.021至0.694）。焦虑症状方面，三个指数均呈正相关但未在校正后保持显著。相比之下，创伤标记频率与PTSD症状严重程度（PCL-5）无显著关联，效应量小且置信区间包含零。
讨论与结论
本研究结果支持假设1，即未解决依恋表征与更频繁的依恋相关创伤叙事表达相关，且这种差异在定量内容层面显著。这与先前在难民人群中的研究一致，表明创伤性飞行经历会以未解决话语模式反映在依恋访谈中。创伤标记与抑郁症状和总体心理困扰相关但与PTSD症状无关的模式，可能反映了阿富汗难民中痛苦的结构性特征。PTSD是重要但非唯一的心理痛苦结局，战争相关创伤应激与抑郁、焦虑或总体心理困扰的关联并不弱于与PTSD的关联。此外，创伤标记可能捕捉到由慢性逆境和持续迁移后压力源塑造的弥散性依恋相关困扰，而非狭隘映射PTSD特定症状。阿富汗文化中表达心理困扰的习语（如jigar khun、asabi、fishar）反映了一种整体性、日常性的困扰形式，与社会逆境紧密相关。从沟通角度看，阿富汗背景下的高语境沟通风格倾向于隐晦、间接和关系敏感的表达，叙事性依恋评估方法（如AAP）能够通过间接方式捕捉这些隐晦表达的创伤内容，而标准问卷可能无法触及。研究结论指出，叙事性、依恋导向的评估方法在临床遭遇中可能具有补充价值，特别是当痛苦以隐晦、关系性或文化情境化方式传达时。文化敏感性应用和训练有素的翻译支持是充分临床理解的重要前提。尽管本研究存在样本量小、横断面设计、女性代表性不足等局限性，但作为首批系统考察阿富汗难民依恋相关创伤标记的研究之一，其结果提示了叙事依恋评估在难民心理健康照护中的潜在附加价值。
