《Nutrients》：Ultra-Processed Food-Rich Dietary Proxies, Dietary-Pattern Context, and Cardiometabolic Outcomes in Spain: Weighted Evidence Consistent with Age Confounding and Possible Reverse-Causality Bias from the 2023 Spanish Health Survey
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背景/目的：超加工食品（UPF）与心脏代谢疾病相关，但横断面调查常因年龄结构、诊断相关的饮食改变和报告偏倚而低估或逆转这些关联。本研究探讨了这些偏倚的潜在影响，并使用西班牙最新国家数据检查了膳食替代指标与常见心脏代谢状况之间的横断面关联。方法：研究人员分析了2
背景/目的：超加工食品（UPF）与心脏代谢疾病相关，但横断面调查常因年龄结构、诊断相关的饮食改变和报告偏倚而低估或逆转这些关联。本研究探讨了这些偏倚的潜在影响，并使用西班牙最新国家数据检查了膳食替代指标与常见心脏代谢状况之间的横断面关联。方法：研究人员分析了2023年西班牙健康调查（n=21,032）。身体质量指数（BMI）源自自我报告的身高和体重。高血压和糖尿病定义为自我报告的医疗诊断。膳食项目被映射为富含UPF的替代指标、加工肉类暴露、保护性膳食标志物和饮料比较组。加权逻辑模型调整了社会人口学和生活方式因素。偏倚探测分析包括按自评健康分层、排除严重慢性合并症（n=4107）和基于模型的饮料对比。结果：超重患病率为53.6%，常见高血压为23.9%，常见糖尿病为7.4%。每周快餐消费与超重（OR 1.20, 95% CI 1.07–1.35）、肥胖（OR 1.28, 95% CI 1.09–1.50）、常见高血压（OR 1.18, 95% CI 1.02–1.37）和常见糖尿病（OR 1.33, 95% CI 1.10–1.61）一致相关。排除严重慢性合并症参与者后，快餐与常见糖尿病的关联增强（OR 1.46, 95% CI 1.17–1.81）。结论：快餐成为所有常见结局中最一致的不良膳食标志物，而加工肉类仅与常见超重和肥胖特异性相关，而非常见心脏代谢诊断。分层和敏感性分析提供了与年龄混杂和可能的诊断后饮食改变影响横断面关联相一致的实证模式，强调了在公共卫生监测中谨慎解释的必要性。
**论文解读：基于2023年西班牙健康调查的膳食替代指标与心脏代谢结局关联研究**
**研究背景与问题**
心脏代谢疾病（如肥胖、高血压、2型糖尿病）是全球可预防发病率和死亡率的主要驱动因素，其聚集性加剧了血管风险并增加长期医疗需求。在西班牙，传统地中海饮食模式曾以最少加工植物性食物、豆类、鱼类和橄榄油为特征，但近几十年来，人口膳食行为逐渐转向工业配制、能量密集且营养贫乏的产品，超加工食品（UPF）占每日总能量摄入的比例从11%上升至约32%。既往前瞻性和荟萃分析证据表明，较高UPF摄入与肥胖、糖尿病、高血压及心血管风险相关。然而，横断面调查中，UPF暴露的测量与解释面临挑战：多数国家健康调查缺乏完整NOVA分类所需信息，仅包含选择性食物频率项目（如含糖饮料、甜点、快餐、咸味零食），这些项目可作为膳食替代指标（UPF-proxy），但无法完全代表总UPF摄入。此外，横断面设计下，当前饮食与患病状态同时测量，诊断后的饮食改变、差异报告及年龄结构可能扭曲关联，甚至产生虚假的反向关联。因此，本研究旨在利用2023年西班牙健康调查（ESdE 2023）这一最新国家代表性数据，评估这些偏倚的潜在影响，并检验膳食替代指标与常见心脏代谢结局之间的横断面关联。
**研究方法与技术**
研究人员采用加权横断面分析，数据来源于2023年西班牙健康调查（ESdE 2023），共纳入21,032名15岁及以上居民。主要技术方法包括：将膳食项目映射为四类指标——富含UPF的替代指标（甜点/烘焙产品、含糖饮料、快餐、咸味零食/炸土豆）、加工肉类暴露、保护性膳食标志物（每日水果、每日蔬菜、每周豆类、每周鱼类）以及饮料比较组（天然果汁/蔬菜汁）。构建UPF替代负担评分（0-4，基于4个UPF替代指标的每周消费次数）和保护性膳食评分（0-4）。加权逻辑回归模型调整年龄、年龄平方、性别、教育水平、职业社会阶层、休闲体育活动、吸烟状态和饮酒量。偏倚探测分析包括：按自评健康分层（好/非常好 vs. 一般/差/非常差）、排除严重慢性合并症（心肌梗死、心绞痛、中风、恶性肿瘤等，n=4107）、以及基于模型的饮料对比（比较天然果汁与含糖饮料的频率等效模型对比）。此外，还进行了年龄参数化敏感性分析（10年分类组、限制性立方样条）和排除15-17岁人群的敏感性分析。
**研究结果**
**3.1 加权人口：心脏代谢与膳食概况**
描述性分析显示，超重患病率53.6%，肥胖14.7%，高血压23.9%，糖尿病7.4%，高血压合并超重表型17.1%。保护性膳食标志物：每日水果53.0%，每日蔬菜32.6%，两者均每日仅25.5%；高保护性膳食评分（3-4个标志物）占52.0%。UPF替代指标：每周甜点/烘焙产品71.1%，含糖饮料34.8%，快餐38.0%，咸味零食43.7%；高UPF替代负担评分（3-4个替代指标）占34.1%。加工肉类每周消费76.5%，天然果汁39.1%。
**3.2 年龄模式化的膳食暴露与心脏代谢负担**
年龄分层分析揭示强烈的反向年龄梯度：高血压患病率从15-17岁组的0.4%增至75岁及以上的60.4%，糖尿病从0.6%增至23.8%；而高UPF替代负担评分从62.1%降至8.4%，快餐消费从65.8%降至9.6%。这为年龄混杂提供了实证支持。
**3.3 UPF替代负担、加工肉类与保护性膳食评分**
完全调整模型中，高UPF替代负担评分（3-4个 vs. 0-1个）与超重相关（OR 1.16, 95% CI 1.05–1.28）。每周加工肉类摄入与超重（OR 1.18, 95% CI 1.06–1.31）和肥胖（OR 1.25, 95% CI 1.09–1.43）正相关，但与高血压或糖尿病无一致关联。保护性膳食评分与超重负相关（每类别OR 0.93, 95% CI 0.89–0.97）。
**3.4 完全调整模型中的个体膳食替代指标**
同时纳入多个膳食替代指标，快餐成为最一致的不良标志物：每周快餐与超重（OR 1.20, 95% CI 1.07–1.35）、肥胖（OR 1.28, 95% CI 1.09–1.50）、高血压（OR 1.18, 95% CI 1.02–1.37）、糖尿病（OR 1.33, 95% CI 1.10–1.61）及双重表型（OR 1.22, 95% CI 1.04–1.43）均正相关。含糖饮料与超重和肥胖正相关，但与糖尿病呈负相关（OR 0.49, 95% CI 0.38–0.65），提示诊断后限制。加工肉类与超重和肥胖正相关。甜点/烘焙产品与多个结局呈负相关，反映残余反向因果或报告偏倚。
**3.5 快餐频率-类别分析**
与每周不足一次或从不消费相比，每周1-2次快餐与高血压、糖尿病和双重表型正相关，每周3-6次关联更强，而每日消费组因样本量小（n=472, 2.2%）导致置信区间宽且非单调（如高血压OR 0.90, 95% CI 0.49–1.64）。
**3.6 膳食预测因子相关性与VIF结果**
加权相关性分析和方差膨胀因子（VIF）显示所有膳食预测因子VIF<2，无严重多重共线性。
**3.7 经验偏倚探测分析**
排除严重慢性合并症后，快餐与糖尿病的关联增强（OR 1.46, 95% CI 1.17–1.81），支持诊断后饮食改变可能稀释横断面估计。按自评健康分层：在自评健康好/非常好的参与者中，含糖饮料与高血压（OR 0.99, 95% CI 0.87–1.13）和双重表型（OR 1.01, 95% CI 0.87–1.18）接近零；而在自评健康一般/差的参与者中，含糖饮料与高血压呈负相关（OR 0.76, 95% CI 0.63–0.91, 交互作用p=0.012），提示健康状态影响饮食报告。但含糖饮料与糖尿病的负相关在自评健康好/非常好组仍存在（OR 0.49, 95% CI 0.38–0.65），表明糖尿病特异性诊断后饮食改变独立于整体健康感知。排除15-17岁人群的结果与主分析一致。年龄参数化敏感性分析（10年分类组、限制性立方样条）与二次年龄模型结果几乎相同。饮料对比：天然果汁与含糖饮料的频率等效对比显示，每周天然果汁相对于每周含糖饮料与超重负相关（OR 0.89, 95% CI 0.80–0.99），但与糖尿病呈矛盾正相关（OR 1.54, 95% CI 1.22–1.95），再次表明横断面饮料对比不宜解释为因果替代。
**讨论与结论**
讨论部分指出，每周快餐消费是横断面分析中最一致的不良膳食信号，加工肉类仅与肥胖标志物选择性相关，而保护性膳食评分主要与超重负相关。这些发现与西班牙SUN队列和PREDIMED-Plus的前瞻性证据一致。然而，由于横断面设计，观察到的关联可能受年龄混杂、诊断后饮食改变和差异报告影响。偏倚探测分析（自评健康分层、排除严重合并症、饮料对比）提供了与这些偏倚机制相一致的实证模式。例如，快餐与糖尿病关联在排除严重合并症后增强，表明诊断后限制可能掩盖真实关联；含糖饮料的负相关在自评健康差组更显著，提示健康状态驱动报告偏倚。因此，结论强调：在2023年西班牙健康调查中，每周快餐是与常见心脏代谢结局一致共现的最不良膳食标志物，加工肉类仅与肥胖标志物选择性相关。然而，这些横断面模式可能受年龄混杂、诊断后饮食改变和差异报告影响，应谨慎解释。最终，该研究支持公共卫生监测优先关注快餐和加工肉类消费，并建议未来调查应纳入更详细的食品加工指标、重复饮食测量及诊断后饮食改变信息，以改进横断面证据的解释。
