机器人手术引入后原发性胃胃肠间质瘤的手术入路：单中心十年经验

《Cancers》：Surgical Approaches for Primary Gastric GIST After the Introduction of Robotic Surgery: A 10-Year Single-Center Experience

　　

背景/目的：机器人手术为胃胃肠间质瘤（GIST）切除提供了额外的微创选择，尤其是在解剖位置要求较高的部位。关于其融入常规外科实践的证据仍然有限。本研究评估了引入机构机器人项目后原发性局限性胃GIST手术入路的演变。方法：研究人员回顾性分析了2015年7月至2025年6月期间在一家三级转诊中心接受根治性切除的44例连续性原发性局限性胃GIST患者。描述了早期（2015–2021年；n = 29）和引入机器人手术后的晚期（2022–2025年；n = 15）的手术管理和围手术期结局。结果：总体而言，22例手术经腹腔镜完成，6例经机器人完成，13例通过首选开腹入路完成；3例腹腔镜手术转为开腹手术。在晚期，机器人手术占切除的40.0%，且无中转病例。完成的微创切除比例在早期为62.1%，晚期为66.7%。所有患者均达到R0切除，且无肿瘤破裂记录。中位手术时间为73.5分钟，中位术后住院时间为7.5天，主要并发症发生率为13.6%（6例）。1例患者（2.3%）因术后胃缝合口漏再次手术后30天内死于脓毒症。结论：引入机器人手术后，原发性胃GIST的管理趋向于更加多样化和个体化的手术策略。机器人手术作为额外的微创选择被纳入，而完成的微创切除总体比例保持稳定。这些发现代表了早期机构经验，并未确立各手术入路之间的等效性或比较优越性。

### 论文解读：机器人手术引入后原发性胃胃肠间质瘤手术策略的演变——单中心十年经验

#### 一、研究背景与目的

胃肠间质瘤（Gastrointestinal Stromal Tumor, GIST）是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤，约60%起源于胃。其生物学行为差异显著，从恶性潜能极低的惰性病变到具有转移能力的高侵袭性肿瘤不等。对于局限性胃GIST，手术切除仍是标准治疗，目标是实现完整（R0）切除并避免肿瘤破裂，因为肿瘤破裂是导致腹膜播散和复发的重要不良预后因素。与胃腺癌不同，GIST通常无需常规淋巴结清扫。风险分层和围手术期管理依据肿瘤大小、解剖位置、核分裂活性、分子特征以及选择性使用围手术期伊马替尼，参照当前国际指南。既往研究已证实辅助伊马替尼在完全切除后的获益，并显示高危患者接受三年治疗较一年治疗可改善长期结局。新辅助伊马替尼可促进大体积或解剖位置困难的胃GIST实现完整且保留器官的切除。

过去二十年，微创手术已成为经选择的胃GIST的既定治疗选择。腹腔镜切除在遵循基本原则的前提下显示出良好的围手术期结局和肿瘤学安全性。然而，对于靠近胃食管连接部或幽门、位于胃后壁或需要复杂腔内重建或精准保留器官切除的肿瘤，微创手术仍具技术挑战性。机器人手术提供了增强灵活性、三维可视化、更好的人体工程学和先进腔内缝合能力等技术优势，可能有助于解剖困难病例的微创治疗。尽管机器人手术已日益融入上消化道外科，但针对胃GIST机器人切除的专门证据仍然有限。现有研究多基于非随机数据，主要比较不同手术入路的短期围手术期结局，而关于机器人手术如何进入常规临床实践、如何随时间改变机构治疗策略以及如何与腹腔镜和开腹技术互补而非替代的信息甚少。引入机器人手术项目不仅是采用新操作平台，更可能从根本上改变机构关于患者选择和手术入路决策。对于胃GIST这类罕见疾病，描述这一过程可为实施机器人手术的中心提供有价值的真实世界信息，并帮助将早期机构经验置于当前外科实践背景中。因此，本研究旨在评估一家三级转诊中心十年间原发性局限性胃GIST手术管理的演变，特别关注机器人手术的实施及其融入个体化手术策略的过程，而非比较手术技术，描述机器人手术如何进入常规实践，同时评估手术入路的演变是否符合既定肿瘤学原则（包括完整切除和避免肿瘤破裂）。

#### 二、主要技术方法

本研究为回顾性单中心队列研究，基于机构GIST数据库，纳入2015年7月至2025年6月间接受治疗的患者。排除非胃、多灶性、胃肠道外或原发不明GIST，以及转移性或姑息性切除患者。最终主队列包括44例原发性局限性胃GIST接受根治性切除的患者。研究分为早期（2015–2021年，n=29）和晚期（2022–2025年，n=15），后者为机器人手术引入期。手术入路选择基于肿瘤大小、位置、生长模式、预期技术复杂性、外科医生判断及机器人平台可用性。数据从电子病历、手术报告、病理报告和机构文档系统中回顾性提取，包括患者特征、肿瘤特征、治疗情况和围手术期结局。主要结局为早期和晚期最终手术入路的分布；次要结局包括中转开腹、R0切除、肿瘤破裂、手术时间、住院时间、术后并发症等。采用描述性统计，因样本量有限及研究探索性目的，未进行正式假设检验。机构伦理委员会批准了该研究。

#### 三、研究结果

**3.1 患者队列特征**
主队列44例患者，中位年龄71岁，女性25例（56.8%）。中位肿瘤大小3.9厘米，最常见的部位是胃体（22例，50.0%），其次是远端胃（12例，27.3%）和近端胃（8例，18.2%）。核分裂计数>5的有7例（15.9%）。根据美国武装力量病理研究所（Armed Forces Institute of Pathology, AFIP）风险分类，无或极低风险28例（63.6%），低风险6例（13.6%），中风险4例（9.1%），高风险3例（6.8%）。3例（6.8%）因接受新辅助伊马替尼而无法评估风险。分子检测结果仅13例（29.5%）可用。术前活检15例（34.1%），新辅助伊马替尼3例（6.8%），辅助伊马替尼12例（27.3%）。

**3.2 手术入路与操作特征**
完成腹腔镜切除22例（50.0%），机器人切除6例（13.6%），首选开腹手术13例（29.5%）。3例腹腔镜手术（6.8%）中转开腹，原因为肿瘤位置或形态不适合腹腔镜需扩大或更合适的开腹胃切除，无术中出血或并发症导致。局部切除或楔形切除最常见（32例，72.7%），远端或次全胃切除6例（13.6%），节段或部分胃切除3例（6.8%），全胃、近端或食管胃切除3例（6.8%）。4例（9.1%）行GIST相关多脏器切除。中位手术时间73.5分钟。所有患者均实现R0切除，无肿瘤破裂记录。

**3.3 围手术期结局**
中位住院时间7.5天。术后并发症14例（31.8%），其中Clavien–Dindo I–II级8例（18.2%），III级及以上6例（13.6%）。1例患者因术后胃缝合口漏再次手术，术后30天内死于脓毒症。

**3.4 机器人胃GIST切除特征**
六例机器人切除在肿瘤位置、生长模式和所需切除范围上具有异质性。三例肿瘤主要为或疑似外生性/胃外生长，三例主要为壁内或内生性。切除范围从局部或楔形切除到节段性胃切除以及贲门部的复杂切除重建不等。

**3.5 手术入路分布**
早期29例中完成腹腔镜切除18例（62.1%），晚期15例中降至4例（26.7%）；机器人切除从0增至6例（40.0%）。将腹腔镜和机器人合并计算，完成的微创切除比例早期为62.1%，晚期为66.7%。首选开腹手术在早期为8例（27.6%），晚期为5例（33.3%）。早期中转3例（10.3%），晚期无中转。两个时期均实现R0切除且无肿瘤破裂。中位住院时间早期8天，晚期6天。总体并发症发生率早期34.5%，晚期26.7%；主要并发症发生率分别为13.8%和13.3%。

**3.6 机构机器人活动**
引入机器人项目后，2022年至2025年每年均有涉及GIST的机器人辅助手术。共12例，包括9例胃GIST和3例非胃GIST。年度总数分别为2022年1例，2023年7例，2024年3例，2025年前半年1例。

#### 四、讨论与结论

讨论部分指出，本研究描述了机器人手术在胃GIST治疗中的早期机构实施情况。主要发现是机器人手术成为晚期微创管理的新增组成部分，占切除的40%，而完成的微创手术总体比例保持稳定。从肿瘤学角度，这种入路再分配未损害切除质量，所有患者均达到R0切除且无肿瘤破裂。开腹手术对于需要更广泛胃切除的解剖复杂肿瘤仍不可或缺。机器人手术的引入不应被解释为总体微创率的扩大或对常规腹腔镜的替代，而是根据肿瘤位置、预期技术复杂性和重建需求对微创入路的多样化和再分配。研究强调，治疗分配是非随机的，可能受肿瘤大小、位置、解剖复杂性、外科医生判断、机器人平台可用性和机构经验影响，适应症混杂排除了因果比较。因此，这些发现仅代表选择性机构采纳，不能确立不同手术入路之间的等效性或优越性。研究局限性包括回顾性单中心设计、样本量小（尤其机器人仅6例）、手术入路选择偏差、病理报告演变（核分裂计数单位从50 HPF到5 mm2可能影响风险分类）、分子检测不完整以及缺乏长期生存数据。结论部分总结：十年间，原发性局限性胃GIST的手术管理演变为结合腹腔镜、机器人和开腹入路的个体化策略。机器人手术作为额外的微创选择被纳入，并实现了微创入路分布的多样化，但未增加完成的微创手术总体比例，也未在复杂病例中替代开腹手术。在根治意图队列中，所有患者均达到R0切除且无肿瘤破裂。这些发现描述了选择性机构采纳，并不确立各手术入路间的等效性或优越性。需要更大规模的多中心研究来确定机器人手术在胃GIST中的比较角色。该论文发表于《Cancers》。