《Vaccines》：Contributing Factors to Infectious Disease Risk and Vaccine Strategy Optimization in Cardiac Surgery Patients
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接受心脏手术的患者特别易感感染性疾病，这可能对围手术期结局和长期预后产生不良影响，无论手术前后均如此。此外，需要心脏移植（heart transplantation, HTx）的患者必须服用免疫抑制药物，进一步损害其免疫功能。本叙述性综述旨在寻找感染风险增加的
接受心脏手术的患者特别易感感染性疾病，这可能对围手术期结局和长期预后产生不良影响，无论手术前后均如此。此外，需要心脏移植（heart transplantation, HTx）的患者必须服用免疫抑制药物，进一步损害其免疫功能。本叙述性综述旨在寻找感染风险增加的来源，并根据现有文献和指南综合针对这些患者群体的疫苗接种建议。研究人员考虑了年龄、合并症、住院时长、手术相关风险以及血液制品输注对疫苗可预防疾病风险增加的影响。通过全面解决这些因素，医疗保健提供者可以制定个性化的疫苗接种策略，以最大化保护心脏手术患者，同时尽量减少潜在并发症并优化整体健康结局。
**1. 引言**
近年来，人们日益认识到疫苗接种在预防感染性疾病中的作用，以及作为减少心脏病学和心脏手术患者心血管事件和并发症风险的手段。慢性心血管疾病患者被认为是多种感染性疾病的高危人群，包括冠状病毒病2019（COVID-19）、流感、呼吸道合胞病毒（respiratory syncytial virus, RSV）和侵袭性细菌性疾病。其中，接受心脏手术的患者构成特别脆弱的亚组，面临额外风险，如体外循环（cardiopulmonary bypass, CPB）、血液输注和延长住院时间。根据美国成人心脏手术数据库（Adult Cardiac Surgery Database, ACSD）的数据，2021年共进行了211,533例心脏手术，涵盖八种主要手术类别，包括孤立性冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting, CABG）、主动脉瓣置换术（aortic valve replacement, AVR）等。另一重要群体是先天性心脏病患者，2022/23年度报告了11,407例手术。这些数据表明相关人群正在扩大。疫苗特别相关包括流感、COVID-19、肺炎球菌病、破伤风、百日咳、RSV、甲型和乙型肝炎；在心脏移植后免疫抑制患者中，还应考虑人乳头瘤病毒（human papillomavirus, HPV）和带状疱疹（水痘-带状疱疹病毒，varicella-zoster virus, VZV）疫苗。科学学会已发布共识文件，但覆盖不全，导致临床医生缺乏统一参考标准。本综述旨在系统化增加感染风险的因素，并制定统一免疫预防方法的基础。
**2. 材料与方法**
本叙述性综述基于PubMed/MEDLINE和Embase两个文献数据库的检索，检索时间从2024年4月至11月，并于2026年7月更新。检索词包括“心脏手术”、“冠状动脉旁路移植术”、“瓣膜手术”、“疫苗接种”、“免疫”等。限定2000年以来的英文或波兰语全文文献，排除其他语言、无全文或会议摘要。指南从科学学会和公共卫生机构网站单独识别，如欧洲心脏病学会（ESC）、美国心脏病学会（ACC）等。数据以叙述性方式综合，未进行荟萃分析或正式偏倚风险评估，这被认定为局限性。
**3. 影响心脏手术患者疫苗接种策略的因素**
**3.1 年龄相关考虑**
心脏手术涉及两个不同患者群体：一岁内伴有血液动力学显著先天性缺损的婴儿，和60岁以上因获得性心血管疾病接受手术的患者。这些年龄极端是疫苗可预防疾病（如呼吸道和侵袭性细菌性疾病）的既定风险因素。儿童疫苗接种实施不足，研究显示先天性心脏病术后儿童存在显著疫苗接种延迟，持续至学龄期。成人高危组中，流感疫苗和肺炎链球菌疫苗覆盖率也低于目标阈值。例如，法国一项分析中，年龄是肺炎球菌疫苗接种的显著因素，85岁以上患者接种几率比年轻患者降低52%。
**3.2 合并症**
心脏手术患者常合并多种疾病，进一步增加感染并发症风险。先天性心脏病患儿中，额外风险因素包括低出生体重、早产、支气管肺发育不良和神经发育障碍。成人患者常见合并症包括高血压、糖尿病、肥胖、吸烟史和肺部疾病。
**3.3 住院风险**
住院是已知感染风险因素，术前住院超过3天与院内感染风险增加相关。总住院时间也是医院获得性感染的风险因素，尤其在幼年和老年组。常见病原体包括革兰阳性球菌，如金黄色葡萄球菌，但肺炎链球菌等疫苗可预防病原体也占显著比例。住院期间可能并发病毒感染，如COVID-19、RSV或流感季节，导致细菌二重感染。现代手术技术缩短住院时间，但病情稳定后，住院应视为评估和接种疫苗的机会。
**3.4 额外因素**
**3.4.1 血液制品输注**
血液制品输注和术后出血需要输血是感染风险因素。抗体在血液制品中可能抑制某些疫苗的免疫反应，如麻疹和风疹疫苗需延迟至少三个月；腮腺炎和水痘疫苗影响不确定，但商业免疫球蛋白含抗体，故类似规则适用。黄热病疫苗在非流行区干扰可能性低。其他活疫苗和灭活疫苗无需延迟。
**3.4.2 体外循环手术及其他设备支持**
体外循环（cardiopulmonary bypass, CPB）可能影响免疫球蛋白G（IgG）抗体水平，并诱导全身炎症反应，包括补体激活、中性粒细胞和单核细胞活化、短暂淋巴细胞功能障碍和术后免疫抑制。研究结果不一：一项儿童研究显示CPB未改变白喉、破伤风、脊髓灰质炎和乙型流感嗜血杆菌抗体水平，但百日咳和乙型肝炎滴度降低；一项成人研究显示CPB后SARS-CoV-2抗体显著下降。长CPB时间与感染并发症风险增加相关，如肺炎和肠杆菌科侵袭性疾病。但抗体下降不一定导致临床保护丧失，长期免疫依赖记忆B细胞和T细胞反应。使用体外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation, ECMO）、主动脉内球囊反搏（intra-aortic balloon pump, IABP）、连续性肾脏替代治疗和机械通气是肺炎风险因素。目前数据不足以制定CPB术后再接种建议。
**3.4.3 心脏移植**
心脏移植候选者需广泛疫苗保护。建议移植前尽早完成所有适应疫苗接种，包括活疫苗和灭活疫苗，如流感、肺炎球菌、RSV、破伤风、百日咳、甲肝、乙肝和HPV。灭活疫苗应至少术前两周完成，活疫苗至少四周。免疫抑制下灭活疫苗效果可能降低，但部分保护优于无保护。活疫苗在免疫抑制患者中禁忌。手术本身不构成疫苗接种禁忌，但建议避免在手术前3–5天接种灭活疫苗和7–21天接种活疫苗，以预防发热混淆。
**4. 讨论**
**4.1 疫苗覆盖率**
流感疫苗覆盖率显著低于WHO/EU目标75%，欧洲14国中慢性病患者覆盖率低于40%。肺炎球菌疫苗覆盖率差异大，从意大利的7%到美国免疫功能低下患者的50%。年龄>65岁患者覆盖率较高，但年轻高危组较低。心脏手术患者仍未成为具体推荐对象，只有澳大利亚指南提及CPB可能减弱接种后反应。
**4.2 疫苗接种的临床实施**
低覆盖率部分原因是高危患者较少咨询全科医生，而专科医生通常不负责疫苗。美国心脏病学会共识声明将心脏病诊所视为重要接种机会。术前评估应常规包括疫苗接种状态，必要时转诊感染病专家。一项比利时研究显示，71%患者获得流感疫苗信息，但不足10%接受所有推荐疫苗；常见原因包括缺乏了解、遗忘、安全担忧。医疗工作者应不断提醒并加强疫苗信心。
**4.3 减少错失接种机会**
世界卫生组织定义错失接种机会为“符合接种条件但未接种的个体接触医疗服务”。采用站立医嘱策略，授权护士和药剂师在每次接触时评估并接种，但实施面临培训和资金挑战。一项意大利研究显示，住院期间流感疫苗接种率低，但联合接种形式较多。随机试验显示，流感与RSV联合接种可减少高危心衰患者感染。
**4.4 疫苗犹豫**
疫苗犹豫被WHO列为全球健康十大威胁之一。错误信息，如反疫苗叙述占波兰医疗虚假信息54%。医疗工作者的推荐是疫苗接种的强预测因素，但需基于科学证据。
**4.5 总结**
假设有统一指南和医疗工作者意识提高，心脏手术患者覆盖率可能更高。但现有指南仅针对心脏移植，CPB无官方推荐。主要障碍包括缺乏具体建议、知识不足和无效提醒系统。
**5. 结论**
心脏手术患者需要详细免疫方法。疫苗接种与手术间隔无限制，但需避免不良反应重叠。推荐疫苗包括流感、COVID-19、肺炎球菌、破伤风、百日咳、RSV、甲肝和乙肝，免疫抑制患者加HPV和VZV。疫苗接种状态应作为术前常规评估。心脏手术是优化免疫的机会，而非禁忌。需要进一步研究和努力以避免错失保护机会。
