摘要
皮脂腺窦是一种慢性炎症性皮肤病，多发生于骶尾部位，其特征为反复感染及窦道形成。该病出现在其他部位，尤其是胸壁前部的情况极为罕见，且容易被误诊。我们报告了一例24岁的中国男性患者，其胸壁前部有3年的反复发作的溃疡病史。最初因怀疑为皮脂腺囊肿而进行简单切开引流治疗，但伤口愈合延迟，仍有脓性分泌物。后续的磁共振成像和计算机断层扫描显示存在局部浅表病变。最终通过手术清创发现了含有毛发碎片的窦道。组织病理学检查证实为皮脂腺窦，伴有明显的异物巨细胞反应和慢性炎症。在完全切除后，近两年的随访期内，伤口愈合良好，未出现复发。此病例强调了详细采集临床病史的重要性，以及在诊断难治性胸壁脓肿时需考虑异位皮脂腺窦的可能性，以避免重复且无效的治疗。
图1. 一名24岁男性患者，有3年的胸壁脓肿及反复皮肤溃疡病史。2024年6月21日，他在我院皮肤科接受了囊肿切除手术，组织病理学检查显示为皮脂腺囊肿。尽管进行了初次手术，但伤口仍未完全愈合，仍有间歇性脓性分泌物，同时伴有红斑和压痛（a）。初次手术两个月后，他到胸外科进一步检查，接受了胸壁清创和缝合术（b）。手术中清除了大量坏死组织，发现胸壁皮下存在窦道和毛发（c）。此时我们重新检查了初次手术的病理标本，发现当时的切除并不彻底，也没有典型的毛发碎片。
图2. 皮脂腺窦是指毛发嵌入周围组织所引发的异物反应，最常见于骶尾部位，而躯干上的异位表现则较为罕见 [1,2,3]。急性期症状通常包括红肿、发热和疼痛，可能伴有或不伴有脓性分泌物。并发症多为难以愈合的伤口以及窦道的形成。慢性皮脂腺疾病的临床表现因炎症反应和皮肤瘢痕的形成而有所不同，较深的病灶可通过窦道与皮肤表面相连，从而在压力作用下有液体渗出 [4]。我们报告了一例胸壁皮脂腺窦病例，强调了详细采集病史以及在诊断难治性胸壁脓肿时考虑异位皮脂腺窦的重要性，以避免误诊、重复治疗和病情复发。磁共振成像显示该病变相对均匀，T1和T2信号强度均延长；在病变的前上部分可见皮肤窦道（a）。计算机断层扫描显示，在胸壁前部的深层皮下脂肪层有一个大小为2.0×1.0厘米的椭圆形等密度结节（b），位于左胸锁乳突肌起点和锁骨前缘附近，周围的筋膜层保持完整。皮脂腺囊肿可出现在身体的几乎任何部位，但最常见于骶尾区域和臀部上方。然而本例为胸壁上的异位皮脂腺窦，可能与局部反复摩擦和轻微创伤有关。尽管如此，这种异位病变仍具有普通骶尾皮脂腺窦的典型临床特征。急性期表现为疼痛、压痛和肿胀，类似于身体其他部位的浅表脓肿。由于病灶未能完全切除，仅靠局部清创和引流无法实现彻底治愈，疾病会逐渐发展为慢性阶段。慢性期的特点是皮肤持续存在慢性炎症变化，伤口无法愈合，深处的病灶通过窦道与皮肤表面相连，压力作用下会有液体渗出。因此，每当出现反复出现的浅表肿块或切口术后伤口持续不愈，尤其是如果在伤口中发现毛发等异物时，无论病灶位于何处，都应考虑皮脂腺窦的可能。在影像学诊断方面，计算机断层扫描和磁共振成像明显优于彩色多普勒超声，因为它们能更清晰地显示病灶下的窦道。一旦确诊为皮脂腺窦，就应立即进行治疗；不过，彻底的手术切除仍是唯一能根治的方法。在本例中，患者接受了病灶的完全切除，术后恢复顺利。伤口愈合良好，第七天即可拆除缝线。术后一个月复查时，伤口愈合情况良好，至今未出现复发。
图3. 组织病理学分析显示存在慢性炎症细胞浸润，连续切片后未发现上皮结构，免疫组化检测显示CD34和β-连环蛋白呈阴性。为处理可能的积液，我们放置了引流管，但引流量极少，因此在术后第二天便可以拔除。对于这种难以治愈的胸壁前部渗液性病变，我们需要排除多种其他疾病：表皮包涵囊肿/皮脂腺囊肿、异物肉芽肿、慢性脓肿和皮肤瘘管，这些疾病没有毛发的证据，但在影像上可能可见钙化或强化现象。此外，还需考虑隆突性皮肤纤维肉瘤、孤立性纤维性肿瘤和硬纤维瘤病等可能性 [5]。隆突性皮肤纤维肉瘤表现为浸润性皮下肿块，溃疡后会类似皮脂腺窦。显微镜下可见梭形细胞呈束状生长，CD34呈阳性，β-连环蛋白呈阴性。皮脂腺窦则由炎症性肉芽组织和反应性纤维组织构成，这两种标志物均为阴性。孤立性纤维性肿瘤最初在胸膜中被发现，也可出现在皮肤上，表现为无痛的皮下病灶，可能会发生溃疡。该肿瘤具有交替出现的增生/萎缩区域以及特征性的鹿角状血管，CD34呈阳性，β-连环蛋白呈阴性。硬纤维瘤病是一种生长缓慢、易复发的肿块，偶尔会伴有疼痛。肿瘤细胞位于黏液胶原基质中，周围有炎症浸润；这些肿瘤细胞CD34呈阴性，核内β-连环蛋白呈阳性。诊断延迟可能导致伤口愈合时间延长、需要反复引流以及治疗延误。最终，我们诊断为胸壁皮脂腺窦。皮脂腺窦的形成主要有三个因素：脱落的毛发穿透皮肤引发刺激、毛发植入的力量，以及毛发侵入导致皮肤抵抗力下降 [6]。手术切除仍是治疗皮脂腺窦的最终手段 [7]。然而，简单的切开引流无法解决根本问题，因此术后复发率很高 [8]。对于急性脓肿，初期进行引流可能是合适的，但要实现彻底治疗，必须找到并切除窦道，同时清除毛发或异物 [9]。
