免疫受损宿主中的软斑病：病例系列与文献综述

《Diseases》：Malakoplakia in Immunocompromised Hosts: A Case Series and Literature Review

　　

背景：软斑病(Malakoplakia)是一种罕见的慢性肉芽肿性炎症性疾病，其特征为巨噬细胞吞噬溶酶体活性缺陷及组织病理学上Michaelis-Gutmann小体(Michaelis–Gutmann bodies)的积聚。该病主要发生于免疫受损个体，并可模仿感染性、炎症性或肿瘤性过程，造成显著的诊断挑战。研究人员描述了四例发生于不同免疫受损状态的软斑病病例，并回顾了已发表的文献，以更好地描述其临床谱、管理及结局。方法：研究人员在本机构开展了一项回顾性病例系列研究，纳入四例经组织学确诊的软斑病患者。病例发生于肝移植、肾移植、复发性急性髓系白血病及接受免疫抑制治疗的溃疡性结肠炎背景下。使用PubMed和Google Scholar进行文献检索，以识别已发表的免疫受损宿主软斑病病例。提取并描述性分析了人口统计学、临床、微生物学、治疗及结局数据。结果：确定了四例软斑病累及胃肠道或肾移植物的患者。临床表现从偶然的内镜发现和肿瘤样结肠肿块到复发性菌血症及移植物功能障碍不等。组织病理学检查在所有病例中均显示了特征性的Michaelis-Gutmann小体。管理包括抗菌治疗、观察及必要时的手术干预。两名患者达到完全临床及组织学缓解，一名因持续性移植物感染需行移植肾切除，另一名因进行性急性髓系白血病死亡。结合文献中识别的48例病例，共分析了52例患者。胃肠道是最常受累部位(76.9%)，其次是泌尿生殖道(19.2%)。恶性肿瘤(32.7%)、实体器官移植(26.9%)及自身免疫性疾病(21.2%)是最常见的潜在基础疾病。结论：在免疫受损患者中，尤其是患有恶性肿瘤或接受免疫抑制治疗的患者，应考虑将软斑病纳入肿块病变、持续性感染及炎症性病变的鉴别诊断。早期组织病理学诊断对于区分软斑病与恶性肿瘤并指导适当管理至关重要。研究人员的发现强调了这种罕见疾病临床表现和结局的异质性，并强调了多学科评估在受影响患者中的重要性。

**论文解读：免疫受损宿主中的软斑病——病例系列与文献综述**

**研究背景与问题**
软斑病(Malakoplakia)是一种罕见的慢性肉芽肿性炎症性疾病，其病理机制为巨噬细胞吞噬溶酶体功能缺陷，导致细胞内细菌消化不完全，并在组织病理学上形成特征性的Michaelis-Gutmann小体(Michaelis–Gutmann bodies)。该病主要发生于免疫受损个体，如器官移植受者、恶性肿瘤患者、自身免疫性疾病患者及接受免疫抑制治疗者。临床表现为肿块样病变、持续性感染或炎症性病变，极易与感染、炎症或肿瘤混淆，造成显著的诊断挑战。目前，关于软斑病的临床谱、最佳管理策略及预后信息有限，现有文献多为单个病例报告或小样本系列，缺乏对多种免疫受损状态下的系统性分析。因此，研究人员通过回顾性病例系列及文献综述，旨在更全面地描述软斑病在不同免疫受损背景下的临床表现、治疗方法及结局，以提高临床认知并指导早期诊断。该研究发表于《Diseases》期刊。

**主要技术方法**
研究人员采用回顾性病例系列设计，纳入本单位4例经组织病理学确诊的软斑病患者，并联合PubMed及Google Scholar数据库进行文献检索，收集自数据库建库至检索日的相关病例报告、病例系列及观察性研究。检索关键词包括“malakoplakia”、“immunocompromised”、“transplant”、“hematologic malignancy”等，仅纳入经组织病理学确诊（以Michaelis-Gutmann小体为确认标准）且提供完整临床信息的英文全文文献。排除重复报告、非英文无全文及仅依据临床或影像学诊断的病例。从每例病例中提取标准化数据集，包括年龄、性别、免疫受损基础疾病、受累器官系统、临床症状、感染微生物（如有）、治疗策略及临床结局，并进行描述性统计分析。样本队列来源包括本单位4例及文献中48例，共52例。

**研究结果**
**文献综述结果**：除本系列4例外，文献中检索到48例，共计52例。最常受累部位为胃肠道（76.9%），其次为泌尿生殖道（19.2%），另有1例累及上颌骨，1例累及皮肤。诊断时平均年龄50.0岁，男女各占50.0%。基础疾病中，恶性肿瘤占32.7%，实体器官移植占26.9%，自身免疫性疾病占21.2%，接受免疫抑制治疗者占17.3%，糖尿病占13.5%，感染占7.7%，HIV占1.9%。微生物学方面，17.3%的病例培养阳性，分离菌包括大肠杆菌(Escherichia coli)、万古霉素耐药肠球菌(VRE)、普罗威登斯菌属(Providencia spp.)、白色念珠菌(Candida albicans)、肺炎克雷伯菌(Klebsiella pneumoniae)及粪肠球菌(Enterococcus faecium)。30.8%的患者在诊断时正接受主动免疫抑制治疗，药物包括抗胸腺细胞球蛋白(ATG)、甲基泼尼松龙、巴利昔单抗、霉酚酸酯、他克莫司、泼尼松、羟氯喹、霉酚酸钠、泼尼松龙、甲氨蝶呤、环磷酰胺及英夫利西单抗。治疗方面，38.5%的患者接受抗菌治疗（如环丙沙星、头孢吡肟、复方新诺明(TMP/SMX)、四环素、米诺环素、头孢曲松、达托霉素、利福昔明、头孢泊肟、多西环素及左氧氟沙星），19.2%接受手术治疗。在25例有随访结局数据的患者中，24例软斑病缓解或改善，1例死于进行性急性髓系白血病（与软斑病无关）。

**病例系列结果**：
**病例1：肝移植后结肠软斑病**。一名56岁男性，因原发性胆汁性胆管炎行肝移植后长期免疫抑制（他克莫司、霉酚酸酯）。20余年后因上消化道出血行结肠镜活检，见大量组织细胞浸润及Michaelis-Gutmann小体，确诊为直肠软斑病。经复方新诺明治疗3个月后，症状改善，随访结肠镜活检示正常，患者临床无症状。
**病例2：急性髓系白血病(AML)合并结肠软斑病**。一名70岁男性，复发性急性髓系白血病伴白血病皮肤浸润。CT示脾曲肿块样增厚，结肠镜见4cm脆性黏膜下肿块，活检示组织细胞片状浸润，Von Kossa和Perl铁染色阳性，Michaelis-Gutmann小体呈阳性，确诊为结肠软斑病。因无症状，予保守观察。患者后因白血病进展及并发症死亡，软斑病非直接死因。
**病例3：肾移植后软斑病**。一名30岁女性，因结节性硬化症及终末期肾病行二次肾移植，免疫抑制方案为泼尼松、他克莫司、霉酚酸酯。术后数月出现发热、中性粒细胞减少、血尿培养大肠杆菌阳性，超声示移植肾尿路上皮增厚。肾活检示Michaelis-Gutmann小体，确诊为软斑病。虽经长期抗菌治疗，仍反复菌血症及移植物功能恶化，最终行移植肾切除术。术后继续头孢曲松治疗，患者恢复，依赖血液透析。
**病例4：溃疡性结肠炎(UC)合并结肠软斑病**。一名43岁男性，溃疡性结肠炎病史，长期接受硫唑嘌呤及乌司奴单抗免疫抑制治疗。常规乙状结肠镜活检示活动性UC及Michaelis-Gutmann小体，确诊为软斑病。因有复发性艰难梭菌感染风险，避免使用氟喹诺酮类，予利福昔明治疗。数月后重复活检示软斑病组织学缓解，但患者因UC相关结肠狭窄致腹泻持续，最终行全结肠切除术，术后病理无残留软斑病。

**讨论与结论**
讨论部分指出，软斑病的核心病理机制为巨噬细胞溶酶体功能缺陷，胞内环磷酸鸟苷(cGMP)水平降低导致细菌杀伤能力下降，免疫抑制状态（如T淋巴细胞功能受损）进一步加重这一缺陷。组织病理学检查（尤其是Michaelis-Gutmann小体鉴定）是诊断金标准，所有病例均经此确认。本系列异于既往文献（多聚焦单一器官或单一免疫抑制状态），展示了跨多种免疫受损状态（实体器官移植、血液恶性肿瘤、自身免疫性疾病）的广泛临床谱，临床表现从偶然内镜发现到致命性败血症不等。治疗需个体化，首选具有良好细胞内穿透性的抗菌药物如复方新诺明或氟喹诺酮类，必要时辅以手术。研究局限性包括样本量小、回顾性设计及文献偏倚。结论部分强调：软斑病是一种罕见慢性炎症性疾病，可累及多器官系统，多见于慢性疾病或免疫抑制患者。尽管为良性且常自限，但肿块样表现可能疑为恶性肿瘤。抗菌治疗是主要手段。早期识别及组织病理学确认至关重要，需排除感染和肿瘤性模拟病。多学科评估对优化结局不可或缺。