《Journal of Clinical Medicine》：Impact of Preoperative Waiting Time on Intraoperative Blood Transfusion in Older Patients with Hip Fracture: A Retrospective Cohort Study
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目的：探讨术前等待时间与老年髋部骨折患者术中输血发生率及输血量之间的关联，以指导围手术期血液管理并优化手术时机。方法：研究人员纳入2015年1月1日至2019年9月30日期间在中国西北部一家三级创伤中心接受髋部骨折手术的年龄≥65岁的老年患者。主要暴露变量为术
目的：探讨术前等待时间与老年髋部骨折患者术中输血发生率及输血量之间的关联，以指导围手术期血液管理并优化手术时机。方法：研究人员纳入2015年1月1日至2019年9月30日期间在中国西北部一家三级创伤中心接受髋部骨折手术的年龄≥65岁的老年患者。主要暴露变量为术前等待时间。结局指标包括术中输血状态和总输血量。研究人员采用逻辑回归（logistic regression）分析二分类输血结局，采用一般线性回归（general linear regression）分析连续型输血量。在单因素筛选后建立多变量回归模型以调整混杂因素，并进行分层分析以探索人群异质性。结果：本研究共纳入2836例符合条件的患者。所有参与者的平均年龄为79.52±6.68岁，包括2100例股骨转子间骨折和736例股骨颈骨折。1415例患者（49.9%）接受了术中输血。完全调整分析显示，术前等待时间每增加一天，术中输血几率增加6%（比值比[OR]=1.06，95%置信区间[CI]：1.02–1.10，p=0.0007），输血量增加0.03个单位（β=0.03，95%CI：0.02–0.05，p<0.0001）。然而，在大输血方面未观察到独立关联。尽管数值上存在明显差异，但各层间的关联总体一致（交互作用检验p>0.05）。结论：在接受髋部骨折手术的老年患者中，较长的等待时间与较高的输血风险相关。这些发现强调了优化围手术期路径以尽量减少手术延迟的关键重要性。由于残余混杂以及无法区分医疗延迟和行政延迟仍是重要局限性，这些发现应被解释为一种关联，而非手术延迟导致输血需求增加的证据。
论文解读：术前等待时间对老年髋部骨折患者术中输血的影响
研究背景与问题：髋部骨折在老年患者中常导致严重残疾和死亡。由于老年人生理储备下降且多合并慢性病，骨折后创伤应激和长期卧床会迅速恶化全身状况，增加并发症风险（如肺部感染、深静脉血栓、压力性损伤）。早期手术固定或髋关节置换是老年髋部骨折管理的基石，国内外指南推荐符合条件的患者应在入院24–48小时内接受确定性手术，以促进早期活动并加速术后恢复。既往关于手术时机的研究主要关注死亡率、术后并发症、住院时间和长期功能，而术前等待时间与术中输血量之间的定量关联研究不足。术前贫血、骨折后持续性隐匿性失血以及抗凝药物使用是触发围手术期异体输血的关键危险因素。输血虽可维持术中循环稳定，但异体血资源有限，且对老年患者可能带来输血相关不良反应并增加住院费用。因此，从血液保护和围手术期安全角度，探索术前等待时间对输血结局的影响，可为早期及时手术干预提供证据支持。
研究人员开展的研究：本研究基于一项大型单中心回顾性队列，纳入2015年1月1日至2019年9月30日在中国西北部西安交通大学红会医院创伤骨科住院的老年髋部骨折患者。共筛选3155例，最终纳入2836例符合条件患者（年龄≥65岁，包括股骨颈骨折和股骨转子间骨折）。主要暴露变量为术前等待时间（天），结局指标包括术中输血状态（是/否）、总输血量以及大输血（≥4单位）。研究人员通过多变量逻辑回归和一般线性回归分析关联，并调整了骨折类型、年龄调整查尔森合并症指数（aCCI）、高血压、合并损伤、治疗策略和血红蛋白等混杂因素。同时进行分层分析以探索亚组异质性。论文发表在《Journal of Clinical Medicine》。
主要关键技术方法：本研究为回顾性队列研究，数据来源于中国西北部一家三级创伤中心（西安交通大学红会医院）的电子病历系统。样本队列包括2015年1月1日至2019年9月30日期间收治的老年髋部骨折患者。主要统计方法包括逻辑回归（logistic regression）分析二分类输血结局，一般线性回归（general linear regression）分析连续型输血量，并使用Firth惩罚逻辑回归（Firth’s penalized logistic regression）处理大输血这一稀有事件；采用多变量回归模型调整混杂因素，并通过分层分析和敏感性分析（如泊松回归）验证结果的稳健性；同时使用广义加性模型（general additive model）评估非线性关联。
研究结果：
3.1 患者特征：共纳入2836例患者，平均年龄79.52±6.68岁，其中男性894例（31.5%），女性1942例（68.5%）；股骨转子间骨折2100例（74.1%），股骨颈骨折736例（25.9%）。1415例（49.9%）患者接受了术中输血。与未输血组相比，输血组患者年龄更大、股骨转子间骨折比例更高、aCCI评分更高、合并损伤比例更高、术前等待时间更长（中位数4天 vs 4天，p=0.002）、住院时间更长；此外，输血组术前血红蛋白和红细胞压积水平更低，手术时间更长，术中失血量更大。
3.2 变量与输血的单因素分析：单因素回归分析显示，术前等待时间每增加一天，术中输血风险增加5%（OR=1.05，95%CI: 1.02–1.09，p=0.0006），输血量增加0.04单位（β=0.04，95%CI: 0.02–0.05，p<0.0001），大输血风险增加7%（OR=1.07，95%CI: 1.02–1.13，p=0.0038）。其他变量如年龄、骨折类型、aCCI、高血压、合并损伤、术前血红蛋白等也与输血结局相关。
3.3 等待时间与输血的多变量分析：完全调整模型显示，术前等待时间每增加一天，术中输血风险增加6%（OR=1.06，95%CI: 1.02–1.09，p=0.0007），输血量增加0.03单位（β=0.03，95%CI: 0.02–0.05，p<0.0001）。主要模型（调整模型I）的区分度良好（AUC=0.80），校准度良好（Hosmer-Lemeshow检验p=0.35）。在调整了术中变量（手术时间、失血量、输液量）的模型II中，关联仍显著。对于大输血（≥4单位），在未调整模型和调整模型I中显著，但在调整模型II中不显著（OR=1.06，95%CI: 0.98–1.13，p=0.1476）。
3.4 敏感性分析：对1415例接受输血患者进行泊松回归分析，术前等待时间每增加一天，输血量增加0.03单位（β=0.03，95%CI: 0.01–0.04，p=0.0003），与主分析一致。广义加性模型未发现显著非线性关联（非线性检验p>0.05）。
3.5 分层分析：在股骨转子间骨折和股骨颈骨折患者中，较长术前等待时间均与较高术中输血率和输血量显著相关。在65–75岁和75–85岁年龄组中显著，但在≥85岁组中不显著。男性患者中等待时间与输血发生和输血量均显著相关，女性患者中仅与输血发生率相关。按受伤至入院时间分层（≤24小时和>24小时），各亚组均显示正相关。aCCI≤4的患者中关联稳定，aCCI>4的患者中不显著。交互作用检验均无统计学意义（p>0.05），提示关联在各亚组间总体一致。
讨论与结论：研究结果表明，每增加一天术前等待时间，术中输血风险增加6%，输血量增加0.03单位。尽管输血量增加的效应量较小（3天延迟约增加0.09单位），但临床和公共卫生意义应从人群层面评估：高流量中心每年管理数百至数千例患者，小效应可转化为对血液制品库存的显著累积需求。主要临床结局仍是二分类输血决策，每日风险增加6%可能更直接相关。研究支持将及时手术作为系统级患者血液管理策略的组成部分。多种机制可能解释术前等待时间与输血风险的关联：骨折后持续性隐匿性失血和血肿扩大、抗凝治疗、全身炎症反应抑制骨髓造血功能、长期卧床导致生理储备下降。然而，术前等待时间也可能反映潜在疾病复杂性，存在残余混杂。局限性包括：回顾性设计无法确认因果关系；输血决策受临床实践模式影响；未纳入ASA分级、衰弱评分、详细用药史等潜在混杂因素；无法区分医疗延迟和行政延迟。因此，研究结果应解释为关联而非因果证据。结论：在接受髋部骨折手术的老年患者中，较长等待时间与较高输血风险相关，优化围手术期路径以减少手术延迟至关重要。由于残余混杂和无法区分医疗与行政延迟仍是重要局限性，这些发现应被解释为一种关联，而非手术延迟导致输血需求增加的证明。
