《Journal of Clinical Medicine》：Age-Specific Efficacy of Platelet-Rich Plasma in Tonsillectomy: A Systematic Review and Meta-Analysis
背景/目的：本研究的目的是评估术中应用富血小板血浆（platelet-rich plasma，PRP）对扁桃体切除术后疼痛、伤口愈合和出血的年龄特异性影响。方法：对PubMed、Embase、Scopus、Google Scholar和Cochrane数据库进行检索，检索时间从建库至2025年10月。纳入比较术中应用PRP与安慰剂或未治疗对接受扁桃体切除术患者影响的随机对照试验。提取术后疼痛、伤口愈合和出血的数据，并使用标准化均数差（standardized mean difference，SMD）和比值比（odds ratio，OR）及95%置信区间（confidence interval，CI）进行分析。按年龄（成人对比儿童）和术后天数进行亚组分析。结果：纳入9项随机对照试验，共442名参与者。在成人中，PRP显著降低了术后疼痛（SMD = ?1.26 [?1.70至?0.81]）并改善了伤口愈合（SMD = ?1.43 [?2.65至?0.22]）。镇痛效果在早期恢复期（术后第0–5天）最为显著，此后逐渐减弱。PRP组与对照组在原发性术后出血（OR = 0.49 [0.04至5.61]）或继发性术后出血（OR = 0.23 [0.02至2.16]）方面无显著差异。在儿童中，PRP对疼痛或出血结局无显著影响。结论：术中应用PRP可能减轻成人早期术后疼痛并促进黏膜恢复，但其在儿童中的临床疗效尚不明确。需要进一步设计良好、按年龄分层的试验来阐明PRP在促进术后恢复中的作用。
1. 引言
扁桃体切除术是耳鼻喉科最常见的手术之一，主要适应症为复发性咽喉感染和阻塞性睡眠呼吸障碍。尽管该手术具有明确的治疗益处，但伴随术后并发症如咽喉疼痛、恶心、呕吐和出血，需要细致的围手术期管理和患者咨询。美国耳鼻咽喉头颈外科学会基金会更新的临床实践指南将术后疼痛和出血确定为扁桃体切除术的主要并发症，并推荐术中应用地塞米松及术后使用对乙酰氨基酚或布洛芬以优化镇痛。原发性出血（术后24小时内）的发生率报告为0.2%至2.2%，而继发性出血（术后24小时后）发生在0.1%至3%的患者中，偶尔需要再入院或手术干预。尽管有这些标准化方法，术后疼痛和出血仍影响恢复和生活质量。因此，促进黏膜愈合和减轻不适的辅助治疗可能改善术后结局。
富血小板血浆（platelet-rich plasma，PRP）是一种自体血液衍生物，富含释放多种参与止血和组织修复的生长因子的血小板。这些生物活性分子，包括血小板衍生生长因子和血管内皮生长因子，刺激细胞增殖、血管生成和上皮再生。PRP还通过细胞因子调节炎症，并通过促进巨噬细胞活性和血管通透性增强早期伤口愈合。自20世纪90年代末引入以来，PRP已越来越多地应用于多个外科专业，包括口腔颌面外科、骨科、整形外科和耳鼻喉科手术，作为促进术后伤口愈合和减少并发症的辅助手段。
最近的一项荟萃分析报告，术中应用PRP显著降低了早期术后疼痛和整体扁桃体切除术后出血。然而，该分析合并了成人和儿童人群，尽管两组在术后恢复方面存在临床重要差异。成人和儿童患者在术后疼痛严重程度、恢复模式和术后并发症方面存在差异。成人通常经历更持久和更痛苦的恢复，而儿童往往更快恢复经口摄入和日常活动。因此，改善术后恢复的干预措施可能在成人和儿童人群中提供不同的获益程度。此外，最近发表的随机对照试验提供了关于术后疼痛和伤口愈合的进一步信息。因此，需要按成人和儿童人群以及术后时间点进行更详细的评估，以确定PRP的潜在获益是否在这些患者群体和整个恢复期中一致。
本系统综述和荟萃分析旨在评估术中应用PRP对扁桃体切除术后疼痛、伤口愈合和出血的影响。对成人和儿童人群分别进行分析，并进一步按术后天数评估疼痛和伤口愈合结局。通过纳入近期随机对照试验并检查治疗效应的时间模式，本研究旨在提供关于PRP在扁桃体切除术围手术期管理中潜在作用的更临床相关评估。
2. 材料与方法
本系统综述和荟萃分析遵循系统综述和荟萃分析首选报告项目（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses，PRISMA）2020指南进行。研究方案根据人群、干预、对照、结局和研究设计（Population, Intervention, Comparison, Outcomes, and Study design，PICOS）框架制定，以确保方法学透明度。
2.1. 检索策略与研究选择
本综述的PICOS标准定义如下：（1）人群：接受扁桃体切除术的患者；（2）干预：术中应用富血小板血浆（PRP）；（3）对照：安慰剂或未治疗；（4）结局：术后疼痛评分、扁桃体床愈合状态及术后出血（原发性或继发性）发生率；（5）研究设计：随机对照试验。检索电子数据库包括PubMed、Embase、Scopus、Google Scholar和Cochrane对照试验中心注册库，检索时间从建库至2025年10月。检索策略结合了术语“platelet-rich plasma”、“PRP”、“tonsillectomy”、“adenotonsillectomy”、“pain”和“bleeding”。检索限制为英文文章。每个数据库的完整检索策略见补充表S2。
检索由一位具有10年以上经验的医学图书馆员协助进行。为确保全面覆盖，研究人员还手动审查了所有相关出版物的参考文献列表，以识别额外的合格研究。两名综述人员独立筛选标题和摘要，当无法从摘要确定资格时，检索全文。排除与扁桃体切除术中应用PRP无关的研究。分歧通过讨论解决，必要时咨询第三位综述人员。
纳入研究需满足以下标准：（1）随机对照设计；（2）进行或不进行腺样体切除术的扁桃体切除术；（3）术中或围手术期使用自体PRP；（4）安慰剂或无治疗对照；（5）至少一个预设结局（疼痛、伤口愈合或术后出血）的定量数据。如果PRP与其他辅助制剂如纤维蛋白封闭剂联合使用，如果进行了额外手术如悬雍垂腭咽成形术，或如果定量结局数据不可用，则排除研究。研究选择过程遵循PRISMA 2020流程图。
2.2. 数据提取与偏倚风险评估
数据提取使用标准化表格进行。从每项研究提取的样本量代表纳入定量分析的参与者数量。当结局数据不可用时，这些参与者被排除在相应的定量分析之外。分析的主要结局是术后疼痛评分、扁桃体床伤口愈合状态及术后出血发生率，后者分为原发性（术后24小时内）或继发性（术后24小时后）。在围手术期比较PRP治疗组与对照组（安慰剂或未治疗）之间的这些结局。伤口愈合根据扁桃体窝的上皮化和表面外观进行评估，通常采用四级或五级有序量表。术后疼痛使用视觉模拟量表（Visual Analogue Scale，VAS）评估成人及7岁及以上儿童（0=无痛，10=难以忍受的疼痛），以及面部疼痛量表评估7岁以下儿童。对于每项合格研究，提取参与者人数、年龄范围、扁桃体切除术技术、PRP制备和施用方法、自体血液收集量、术后随访持续时间、对照组及结局指标。提取的信息用于评估纳入试验的方法学一致性，并对术后疼痛、伤口愈合状态和术后出血发生率进行定量分析。
纳入研究的方法学质量使用原始Cochrane偏倚风险评估工具（RoB 1.0）进行评估，该工具评估随机序列生成、分配隐藏、盲法、结局数据完整性和选择性结局报告是否充分。每个领域被评为低、不清楚或高偏倚风险，审查者之间的分歧通过讨论解决以达成共识。
2.3. 统计分析
所有统计分析使用R软件（版本4.3.1）进行。对于连续变量如术后疼痛评分和伤口愈合等级，效应量表示为标准化均数差（standardized mean difference，SMD）及相应95%置信区间（confidence interval，CI），以考虑不同研究结局量表的差异。对于二分类结局如术后出血发生率，计算比值比（odds ratio，OR）及95% CI。几项纳入试验采用裂口设计，其中PRP应用于同一患者的一侧扁桃体床，对照应用于对侧。对于这些试验，在合并分析中每侧视为独立组。
研究间异质性使用I
2统计量进行量化，表示由于异质性而非偶然导致的总体变异百分比。I
2值超过50%解释为实质性异质性。当存在实质性异质性（I
2 > 50%），使用DerSimonian–Laird方法的随机效应模型；当异质性较低（I
2 ≤ 50%），使用基于逆方差方法的固定效应模型。
使用目视检查和Egger回归检验进行漏斗图不对称性的探索性评估。由于纳入的独立研究少于10项，结果因统计效能有限而谨慎解释。进行留一法敏感性分析以评估单项研究对合并估计值的影响。
3. 结果
共有9项随机对照试验，包含442名参与者，纳入本荟萃分析。纳入研究的特征总结于表1。表1中呈现的参与者人数对应于纳入定量分析的人数。
3.1. PRP对成人术后结局的影响
与对照组相比，术中应用PRP显著降低了术后疼痛，并显著改善了伤口愈合，而术后出血未观察到显著差异。尽管存在实质性异质性（I
2 > 50%），但这些发现表明PRP可能具有短期症状性获益，特别是在早期恢复期。
在合并分析中，PRP应用导致术后疼痛评分显著低于对照组（SMD = ?1.26 [?1.70至?0.81]；I
2 = 92.2）。按术后天数（postoperative day，POD）的亚组分析显示，镇痛效果在早期恢复期最为显著。疼痛减轻在POD 0（SMD = ?1.02 [?1.67至?0.37]）、POD 1（SMD = ?1.47 [?2.69至?0.24]）、POD 3（SMD = ?1.89 [?3.16至?0.63]）和POD 5（SMD = ?1.27 [?2.52至?0.02]）具有统计学显著性。然而，此后效果减弱，在后期时间点不再显著，包括POD 7（SMD = ?1.28 [?2.67至0.11]）、POD 10（SMD = ?0.87 [?2.58至0.84]）和POD 14（SMD = 0.00 [?0.51至0.51]）。
PRP还显著增强了伤口愈合（SMD = ?1.43 [?2.65至?0.22]；I
2 = 94.6）。尽管在单个术后天数未达到统计学显著性，但效应方向表明PRP组上皮化更快，结果包括POD 1（SMD = ?0.98 [?2.26至0.31]）、POD 7（SMD = ?1.42 [?3.50至0.65]）和POD 14（SMD = ?1.96 [?5.83至1.91]）。
PRP组与对照组在原发性术后出血（OR = 0.49 [0.04至5.61]）或继发性术后出血（OR = 0.23 [0.02至2.16]）的发生率方面无显著差异。
3.2. PRP对儿童术后结局的影响
在儿童亚组中，与对照组相比，术中应用PRP未显著影响术后疼痛或出血。合并分析显示，与对照组相比，PRP应用后术后疼痛无显著降低（SMD = ?0.77 [?1.69至0.15]；I
2 = 96.9）。按POD的亚组分析也显示两组间无显著差异，结果包括POD 0（SMD = ?1.37 [?3.66至0.92]）、POD 1（SMD = ?0.89 [?3.57至1.79]）、POD 3（SMD = ?1.26 [?3.74至1.22]）、POD 5（SMD = ?0.78 [?3.44至1.89]）、POD 7（SMD = 0.48 [?3.35至4.30]）和POD 10（SMD = ?0.41 [?1.19至0.37]）。
同样，PRP应用未减少术后出血。原发性术后出血因纳入研究中无事件而无法估计，继发性出血在PRP组与对照组之间无显著差异（OR = 0.28 [0.07至1.18]；I
2 = 0.0）。
大多数疼痛相关分析中观察到实质性异质性，可能反映了研究间的方法学和人群差异，包括PRP制备、疼痛评估方法和评估时间的变异性。总体而言，当前证据不支持术中应用PRP在减少接受扁桃体切除术的儿童术后疼痛或出血方面具有一致的临床获益。
3.3. 敏感性分析
对于成人术后疼痛，漏斗图目视检查未见明显不对称，Egger回归检验无统计学显著性（p > 0.05）。进行留一法敏感性分析以评估单项研究对合并估计值的影响。在成人中，依次排除任何单项试验后，术后疼痛的合并效应仍保持统计学显著性且方向一致，表明成人结果稳健，尽管实质性异质性持续存在。相比之下，儿童分析中合并估计值对单项研究敏感。特别是，排除Sidman等人的试验后，合并估计值的置信区间不再包含零值，这与儿童试验数量少及其实质性异质性一致。
4. 讨论
本荟萃分析确定了成人和儿童人群之间不同的临床获益模式。PRP显著降低了成人术后疼痛并改善了伤口愈合。在儿童中，未观察到术后疼痛的显著降低。镇痛效果在早期术后时期最为显著，并随时间逐渐减弱。相反，PRP在任何一个年龄组中均未显著减少术后出血。总体而言，这些发现表明，术中应用PRP可能为接受扁桃体切除术的成人患者提供短期症状缓解并促进黏膜愈合，而在儿童人群中的临床获益仍不确定。
PRP是一种自体生物制剂，含有高浓度血小板，并释放多种生长因子，包括血小板衍生生长因子、血管内皮生长因子和转化生长因子-β，这些因子刺激血管生成、增强上皮再生并促进止血。此外，使用各种伤口模型的研究表明，PRP含有细胞因子和粘附蛋白如纤维蛋白原和纤连蛋白，这些支持细胞迁移并调节局部炎症反应。这些生物学特性为PRP在减少扁桃体切除术后疼痛和出血中的潜在获益提供了机制基础。先前的一项荟萃分析表明，术中应用PRP显著降低了早期术后疼痛和整体扁桃体切除术后出血的发生率。然而，本按年龄分层分析确定了统计学显著获益主要见于成人，而儿童证据仅限于疼痛和出血结局，并未显示一致获益。
观察到的PRP疗效年龄相关差异可能反映了扁桃体组织的结构和免疫学变异。慢性扁桃体炎成人扁桃体的组织病理学分析显示，更高程度的滤泡间纤维化和上皮损伤，这与咽喉相关症状的严重程度相关，并随年龄增长而更加明显。此外，扁桃体先天免疫系统的年龄相关变化也有记录，可能影响局部炎症反应和组织修复动力学。临床上，已知成人在相同手术和镇痛条件下比儿童经历更严重和更持久的术后疼痛。综合来看，这些结构和免疫学差异可能为PRP在成人中创造更大的治疗底物。随年龄增长积累的更明显的慢性炎症、滤泡间纤维化和上皮损伤为活化血小板释放的生长因子和抗炎细胞因子提供了更多靶点。在儿童中，其扁桃体黏膜纤维化较轻，术后恢复通常更快，外源性生长因子的边际获益相应较小。一个可能的解释是，儿童中观察到的更快黏膜愈合使得PRP提供额外治疗获益的机会较少。
在成人中，PRP显著降低了术后疼痛（SMD = ?1.26 [95% CI ?1.70至?0.81]），特别是在早期恢复期（POD 0至5）。镇痛获益在术后第一周后逐渐下降，并在POD 7后不再具有统计学显著性。这种时间依赖性模式表明，PRP主要在急性炎症期发挥其治疗效应，此时血小板衍生生长因子和生物活性介质调节炎症反应、促进上皮再生并减少伤害性刺激。随着组织修复进展和炎症消退，PRP的额外获益似乎减弱。临床上，这种早期疼痛减轻可能改善患者舒适度，促进更早恢复经口摄入，并缩短术后最大不适期。
然而，在成人和儿童的大多数疼痛分析中观察到实质性异质性，I
2值超过90%。几个方法学因素可能导致这种变异性。首先，不同研究中PRP制备未标准化。离心方案、血小板浓度、白细胞含量以及PRP激活的方法和时机存在差异或报告不完整，所有这些已知影响PRP的生物活性。其次，PRP的应用体积和方法在不同研究中存在差异，可能影响治疗效果。第三，纳入的研究包括裂口设计和平行组设计，这两种设计在控制参与者内变异性方面能力不同，可能进一步导致观察到的异质性。因此，尽管大多数点估计值支持PRP，但镇痛效应的幅度变化很大，应谨慎解释。相比之下，术后出血结局在不同研究中未显示统计学异质性（I
2 = 0%），无论患者年龄如何。这一发现表明，操作变异对术后出血的影响小于对疼痛结局的影响。尽管疼痛和出血结局均来自每项研究中的相同手术环境，但两者之间的异质性程度显著不同。这种差异更可能由PRP制备的差异以及患者特异性因素如炎症反应和疼痛敏感性解释，而非手术过程本身。疼痛感知本质上因人而异，而术后出血代表更客观和一致的结局。
合并分析显示成人伤口愈合有统计学显著改善（SMD = ?1.43 [95% CI ?2.65至?0.22]）。尽管单个时间点未持续达到统计学显著性，但整体方向表明PRP组上皮化加速。这可能反映了PRP在愈合过程中的累积效应，而非孤立的特定时间获益。结局分级系统和评估时间的差异可能导致了整体分析中观察到的实质性异质性。例如，Nanditha等人使用了四级上皮化量表，而Wiriyaamornchai等人应用了五阶段形态学分类，这使得跨研究直接比较具有挑战性。在儿童扁桃体切除术中，Saad等人报告在POD 5和10时，PRP治疗侧黏膜恢复更快，尽管评估仅依赖目视检查而无标准化分级系统。总体而言，扁桃体切除术后上皮化的定量数据仍然有限，未来使用客观和可重复指标的随机对照试验值得进行，以更好地定义PRP的再生作用。
从临床角度来看，本研究的年龄相关发现对围手术期管理具有重要意义。在成人中，PRP的镇痛获益集中在术后第一周内，这对应于术后疼痛和功能损害最严重的时期。在此期间，疼痛常干扰经口摄入、水合和睡眠。因此，术中应用PRP可作为多模式术后疼痛管理的有用辅助手段，以改善早期术后恢复并促进更早恢复经口摄入。由于PRP是自体生物制品，具有良好安全性，免疫或感染风险最小，并且可以从患者自身相对少量的血液中制备。然而，其使用需要额外手术时间和额外成本用于专用设备和耗材。这些实际考虑应权衡于临床获益，后者似乎主要限于早期术后时期。相反，在儿童中未观察到术后疼痛或出血的一致改善。儿童疼痛结果不如成人稳定。排除一项单项研究后，合并估计值的统计学显著性发生变化，反映了可用的儿童试验数量少和研究间实质性异质性。总体而言，当前发现支持主要在成人患者中考虑PRP，而非在所有年龄组中常规应用。与先前将成人和儿童一起评估的荟萃分析不同，本研究显示PRP的观察临床效应在成人和儿童亚组分析中存在差异。这种按年龄分层的方法为围手术期决策提供了更临床相关的框架，并可能有助于解释先前合并分析中报告的不一致发现。
本荟萃分析存在若干局限性。首先，仅有9项试验可用，每项合并结局贡献3至5项，限制了统计效能和普遍性。其次，纳入研究间实质性方法学异质性可能影响合并效应估计，尽管使用了随机效应模型。第三，几项试验采用裂口设计，其中两个扁桃体床被视为独立组。由于未纳入患者内相关性，相应合并估计值的精确度可能被高估。第四，伤口愈合结局使用非标准化量表评估，阻碍了一致的定量综合。第五，仅纳入英文出版物，可能引入语言偏倚并限制了其他语言中潜在相关研究的纳入。未来需要采用标准化PRP方案和验证结局指标的大规模、多中心随机对照试验来确认这些发现，并评估长期安全性和临床疗效。
5. 结论
鉴于纳入试验数量少和方法学实质性异质性，PRP可被视为减少接受扁桃体切除术成人早期术后并发症的潜在辅助手段。然而，当前证据不足以支持常规应用，特别是在儿童患者中。需要进一步采用标准化PRP制备方案和结局指标的设计良好的多中心随机对照试验来确认其疗效和长期安全性。
