综述：创伤性脊髓损伤：分类、评估与急性管理的当代综述

《Journal of Clinical Medicine》：Traumatic Spinal Cord Injury: A Contemporary Review of Classification, Evaluation, and Acute Management

　　

创伤性脊髓损伤（SCI）是一种灾难性疾病，与严重的神经功能障碍、心理社会困扰、长期高额医疗资源利用及预期寿命缩短密切相关。在全球范围内，SCI仍然是导致发病的主要原因之一，最常见于机动车碰撞和跌倒等创伤性机制，其年龄分布呈双峰模式，同时影响年轻成人和老年个体。本叙述性综述对SCI进行全面且以临床为导向的概述，重点阐述分类、初始评估、影像学检查及当代管理策略。该综述强调了SCI的双相病理生理机制——原发性机械损伤后继而发生的继发性损伤级联反应——突出了快速稳定和及时、针对特定损伤干预措施的理论依据。初始救治围绕脊柱固定和创伤复苏原则展开，颈椎损伤的排除依据经过验证的决策工具及早期适当的影像学检查。研究人员讨论了辅助影像学检查的相关考虑因素，并探讨了在初始检查阴性但意识不清患者中应用MRI的持续争议。急性住院管理重点包括预防继发性并发症、血流动力学优化、呼吸支持以及对自主神经功能障碍的警惕监测。大剂量甲泼尼龙的药物神经保护作用仍存在争议；本综述回顾了当前指南建议。最后，研究人员概述了手术决策及支持在经选择的患者中行早期减压的证据，以及常见的手术入路及其适应证。本综述整合了基础概念和现行标准，以支持基于循证证据的SCI评估与管理的实践应用。

**1. 引言**

脊髓损伤，无论是创伤还是潜在疾病所致，都是毁灭性的且改变生活的。由此产生的神经损伤可能影响运动、感觉和自主神经系统。根据多种因素，脊髓损伤患者可能遗留身体功能障碍，常需长期依赖他人照顾，导致社会和心理功能障碍，产生高昂费用，并与显著缩短的预期寿命相关。2016年，仅美国就有约28.2万人患有脊髓损伤，年新发病例为17,000例。全球估计差异很大，报告患病率范围为每百万人236至1298例，年发病率范围为每百万人9.2至246例，反映了显著的地理差异。与其他疾病相比，脊髓损伤的经济负担巨大且不成比例地高昂。在美国，根据发病年龄、损伤水平和缺陷程度，每位脊髓损伤患者的预估终生经济负担在110万至470万美元之间。一项针对接受治疗的退伍军人的成本分析也发现，颈髓损伤、完全性损伤和存在压疮是增加成本的显著决定因素。1995年，美国脊髓损伤的年直接成本估计为77亿美元，按当前价值计算约为158亿美元。全球经济负担更难确定，因为文献中存在显著异质性且并非所有地区都有数据。Malekzadeh等人进行的一项系统评价发现，发达国家的医疗成本更高，其中美国最为昂贵，这进一步限制了大多数估计的普遍性。创伤是导致脊髓损伤的首要原因，2016年美国所有脊髓损伤中，机动车事故和跌倒分别约占38%和30%。年龄分布呈双峰模式，分别在青年期和65岁以上人群中达到高峰。非创伤性原因，如内科疾病和医源性并发症，占比不足百分之十。损伤病因学在人口统计学和时间因素（如年龄、性别和具体星期几）方面存在显著差异。全球数据与美国收集的数据一致。本叙述性综述对创伤性脊髓损伤的分类、评估和早期管理进行了广泛概述，涵盖从现场到手术室的各个环节。研究人员讨论了相关的脊髓损伤分类、损伤模式、初始评估和稳定原则、影像学建议以及指导急性医疗和手术管理的当代证据。此外，研究人员简要讨论了原发性和继发性脊髓损伤的病理生理学、手术干预指征及常用手术入路。本综述旨在总结当前证据，并为参与创伤性脊髓损伤急性期护理的临床医生提供实用的评估和管理框架。

**2. 方法**

本手稿是作为对创伤性脊髓损伤当代文献的叙述性综述编写的。文献检索通过2024年10月至2026年7月期间进行的PubMed/MEDLINE和Google Scholar搜索确定。为了整理正式综述的文章列表，作者确定了本手稿中涉及的主要主题的标志性出版物、临床实践指南和有影响力的综述文章。通过审查这些出版物中引用的参考文献，确定了其他相关研究，从而将文献扩展到包括基础研究和更新的证据。优先考虑与急性创伤性脊髓损伤的分类、评估、急性管理和手术治疗直接相关的临床文章。

**3. 脊髓损伤：分类**

脊髓大量传出和传入束，例如传递运动信号的皮质脊髓束、对维持姿势、平衡和运动张力至关重要的锥体外系束，以及传递痛温觉的脊髓丘脑束，共同构成了中枢和周围神经系统之间信息传递的主要途径。随着脊髓全长和横截面解剖的不同节段受损，会出现不同的症状后遗症。对脊髓解剖和束路交叉的深入了解导致了对综合征和损伤模式的描述，这些可以有效定位损伤。在本节中，研究人员将简要介绍其中几点。此外，重要的是要强调急性脊髓损伤的病理生理学可归因于原发性和继发性损伤。脊髓的原发性损伤是作为损伤的直接结果立即发生的。这些损伤涉及骨骼、骨碎片、突出的椎间盘或椎间盘内容物或异物对脊髓特定区域的直接压迫、撞击、牵张或撕裂，并伴有即刻的神经损伤证据。另一方面，继发性损伤在数小时至数周内演变，由作为对原发性损伤的固有反应的一部分发生的复杂生化和细胞事件级联组成。尽管这些过程代表了身体对损伤的生理反应，但它们的激活最终对周围的脊髓有害，并导致进行性神经损伤。脊髓的原发性损伤破坏微血管系统，导致出血、缺血和水肿。在急性期，进行性水肿损害通过邻近完整微血管网络的灌注，进一步损害血流并加剧组织损伤。细胞损伤导致谷氨酸过度释放和兴奋性毒性，导致细胞内钙积累、线粒体功能障碍、氧化应激和神经元凋亡。轴突损伤和神经元凋亡之后是华勒变性，标志着进入继发性损伤的亚急性期。这些事件触发星形胶质细胞和驻留小胶质细胞的激活，以及外周炎症细胞的浸润，导致促炎细胞因子的释放，进一步扩大损伤区域。随后发生反应性胶质增生，最终的胶质瘢痕形成成为轴突再生和功能恢复的屏障。尽管原发性损伤不可逆，但及时的医疗和手术管理旨在减轻这些继发过程并保留可存活的神经组织。通常，脊髓损伤分为两类：完全性和不完全性损伤。完全性损伤定义为损伤水平以下运动和感觉功能完全丧失的损伤。完全性脊髓损伤在临床显著的神经恢复方面预后不良。因此，当确定完全性损伤时，重点通常转向管理和尽量减少与损伤相关的后遗症。不完全性损伤包括在损伤水平或以下存在神经功能缺陷，但有某种程度功能保留证据的损伤。这些损伤是高度优先损伤，通常需要及时和针对特定损伤的管理，以防止进展并最大化神经恢复的潜力。恢复程度差异很大，取决于损伤水平、严重程度和影响局部生物学的宿主因素。脊髓损伤进一步根据美国脊髓损伤协会（ASIA）损伤量表（AIS）进行分类。AIS分级是使用脊髓损伤神经学分类国际标准（ISNCSCI）分配的，该标准包含损伤水平、标准化运动和感觉检查以及骶尾保留评估。神经损伤水平定义为具有正常双侧运动和感觉功能的最尾端脊髓节段。骶尾保留区分完全性（AIS A）和不完全性脊髓损伤（AIS B-D）。它定义为S4–S5神经根保留某种程度的运动和/或感觉功能。完全性脊髓损伤导致无骶尾保留。因此，如果患者表现出任何程度的肛周感觉（针刺或轻触）保留、深部肛门压力感觉保留或能够自主收缩肛门外括约肌，则其损伤被认为是不完全性的（AIS B-D）。运动、感觉评分、神经损伤水平和骶尾保留共同用于表征神经损伤的严重程度，促进沟通，并指导后续管理原则。重要的是，AIS分类不同于下面讨论的解剖学不完全性脊髓综合征。诸如中央 cord 综合征、前索综合征和Brown-Séquard综合征等综合征描述了神经功能障碍和损伤定位的特征性模式，而不是代表单独的AIS分类。

**3.1. 完全性脊髓损伤**

完全性脊髓损伤，分类为AIS A级，发生在损伤水平以下未观察到脊髓功能时。运动、感觉以及其他交感和自主神经功能均丧失。研究表明，S4–S5水平的功能丧失是完全性损伤的可靠指标。这些患者还将表现出反射消失，包括球海绵体反射，男性患者可能因盆腔血管交感神经输入丧失而出现阴茎异常勃起。顾名思义，这些是所有SCI中最具破坏性的，且预后不良。颈椎是创伤性损伤最常见的部位，大约17.3%–34.0%的颈髓损伤患者表现为完全性脊髓损伤。胸椎是其次最常见的损伤水平，估计16.2%–73%的胸髓损伤患者表现为完全性损伤。在多发伤情况下，这两个水平的完全性损伤发生率急剧增加。由于脊髓在L1和L2之间终止，下胸椎和腰椎损伤影响脊髓圆锥和马尾，导致肌肉无力、膀胱、肠道和性功能障碍。在创伤情况下，圆锥和马尾损伤很少单独发生，且可能难以区分。尽管数据稀缺，马尾综合征和脊髓圆锥综合征均罕见，估计每百万人中分别约有3.4例和1.5例。完全性损伤预后不良且差异很大，初始创伤调查对于建立准确的神经学基线至关重要。有意义的恢复率定义为从AIS A级转换为AIS D级，在完全性损伤患者中仅有2.3%。

**3.2. 不完全性脊髓损伤**

不完全性脊髓损伤分类为AIS B–D级，特征是损伤水平以下保留某种程度的神经功能。运动功能丧失通常比感觉丧失更明显。由于急性脊髓损伤后复杂的病理和损伤级联事件，必须及时识别和适当管理这些损伤，以防止进一步损伤并促进功能恢复的可能性。这些损伤根据受影响的脊髓特定区域进一步分类。

**3.3. 中央索综合征**

急性创伤性中央索综合征（ATCCS）是最常见的不完全性SCI模式，在美国年发病率为1.1万例。它估计占所有脊髓损伤的9.2%和所有不完全性脊髓损伤的70%。ATCCS主要影响男性，呈双峰分布，超过90%的损伤发生在40岁以上人群中。第一个高峰主要包括严重的创伤性脊髓损伤，而第二个高峰则表现为关节炎脊柱的典型过伸损伤。患者表现为上肢（尤其是手部）运动功能障碍更明显。膀胱功能障碍也常见，但存在骶尾保留。患者通常也表现出不同程度的触觉、痛觉和温度觉感觉丧失。前白质连合损伤可能表现为肩部和上肢“披肩样”分布的痛温觉丧失。最常见的损伤机制是向前跌倒下巴着地后颈部被迫过伸。传统上认为中央索损伤后的脊髓功能障碍是由于前方椎间盘/骨赘的压迫和后方黄韧带的前突，随后在受压部位的脊髓中央出现水肿和出血。神经功能恢复已显示与患者年龄密切相关。65岁以下的患者表现出无需辅助装置即可恢复行走能力的最可能性。中央索综合征的病理生理学一直是许多研究的主题。Schneider等人于1954年最初描述了ATCCS，他们假设所见的缺陷模式是由于皮质脊髓束中轴突的组织方式，其中控制上肢和手部肌肉的轴突更靠内侧走行，因此受到不成比例的影响。损伤后的脊髓内出血被认为通过血管破坏和随后的机械压迫促进对这些中央结构的损伤。然而，灵长类动物的神经解剖示踪研究表明，供应上肢和下肢的纤维在皮质脊髓束中弥散分布。因此，人们认为控制上肢的纤维的相对密度（而非位置）导致了无力的差异。此外，一项对11名ATCCS患者的尸检组织学研究显示，中央灰质保持完整，没有脊髓出血的证据，表明中央出血不是ATCCS发展的主要驱动因素。损伤弥漫性分布于白质轴突，主要在侧索内，皮质脊髓束在其中上行。这一证据使研究人员对中央索综合征及其推测的病理生理学的理解产生了质疑，强调随着研究人员继续发展对这种复杂损伤模式的理解，需要持续研究。

**3.4. 前索综合征**

前索综合征描述影响脊髓前三分之二的损伤。该区域是主要由脊髓前动脉（ASA）供血的分水岭区域；因此，前索综合征最常与ASA损伤同时发生。前索损伤通常是双侧对称的（由于血管病因），因此轴突交叉的位置不影响缺陷模式。缺陷通常包括损伤水平及以下的运动麻痹（通常由于上运动神经元病变综合征在下肢更明显）以及损伤水平及以下的双侧痛温觉丧失。由于后索内侧丘系功能保留，轻触觉和本体感觉能力特征性地保留。也观察到自主神经功能障碍，主要见于胸腰段脊髓损伤病例。ASA供应脊髓前三分之二，包括包含躯体运动神经元胞体和轴突的前角和皮质脊髓束，T1–L2包含交感神经元胞体的侧角，以及传递身体痛温觉的传入脊髓丘脑束。通过后脊髓动脉供应的后索传递的传入感觉保持完整。在急性创伤性SCI情况下，前索综合征很少单独出现。前索综合征更常见于主动脉瘤修复、主动脉阻断和术中低血压的医源性并发症。然而，病因差异很大，因为有许多内科疾病可诱发脊髓缺血。尽管是脊髓梗死最常见的形式，约占所有中风的1.2%，但关于前索综合征的流行病学数据很少——特别是针对急性创伤情况下发生的损伤。因此，许多已发表的估计来自继发于脊髓前动脉梗死的缺血性前索综合征患者。一项研究估计美国的发病率为每10万人3.7例，文献中报告的死亡率范围为9%至23%。

**3.5. Brown-Séquard综合征**

Brown-Séquard综合征于1849年在一名颈部被刺伤的海军舰长的报告中首次描述，描述脊髓半切，经典地被认为发生在弹道损伤之后。这种模式表现为损伤脊髓水平以下同侧运动功能丧失，与皮质脊髓束损伤一致。在同一分布区域内，由于同侧后索内侧丘系损伤，也存在振动觉和本体感觉丧失。在损伤脊髓水平同侧也观察到痛温觉丧失。然而，损伤还导致从损伤脊髓水平远端1-2节段开始的对侧这些感觉丧失，而沿这些相同节段的同侧痛温觉保留。这种缺陷模式是特征性的，继发于脊髓丘脑束损伤，该束在脊髓内通过前白质连合在进入水平上方两个节段交叉。由于损伤在脊髓上方交叉的神经元，可见同侧缺陷，而那些在脊髓内交叉的神经元则表现为同侧和/或对侧缺陷的混合。运动神经元在尾侧延髓的锥体交叉，远在它们于皮质脊髓束内下行到脊髓之前。因此，负责同侧运动功能的轴突在同侧脊髓下行，导致损伤同侧的运动功能丧失。在损伤脊髓水平，由于下运动神经元损伤，可见同侧弛缓性瘫痪。在损伤脊髓水平以下，由于上运动神经元损伤，可见同侧痉挛性轻瘫。传入感觉纤维的路径不那么直接。后索内的轴突分为楔束（外侧）或薄束（内侧），并在同侧上行，然后在延髓下部突触后交叉。这些轴突传递精细触觉、本体感觉、两点辨别和振动觉等高级感觉。因此，脊髓半切导致这些感觉在损伤水平及以下的同侧丧失。因此，患者表现出类似于皮质脊髓束的同侧损伤表现。除后索外，传入感觉纤维也位于前外侧索内的脊髓丘脑束中。该束内的纤维在Lissauer束中上行一到两个节段，然后交叉并在腹外侧脊髓白质中对侧上行。脊髓丘脑束负责传递有关疼痛、温度和粗触觉的感觉信息。因此，脊髓半切和随后的前外侧索损伤导致这些感觉在损伤下方一至两个脊髓节段开始的对侧丧失。然而，在损伤水平可能发生同侧痛温觉丧失；这些纤维在越过中线前受损。这种特征性的分离——同侧运动无力、振动觉和本体感觉丧失，以及对侧痛温觉丧失——是Brown-Séquard综合征的标志。此外，支配眼睛的自主交感纤维构成一个三神经元链，离开下丘脑，下行至C8至T2的侧角，然后上行加入外展神经和三叉神经的眼支。因此，在T1或以上水平的脊髓半切导致上睑下垂、瞳孔缩小和面部无汗，即Horner综合征。低于此水平的病变不出现此模式。美国每年报告大约1.1万例新的Brown-Séquard综合征病例，估计在挪威占创伤性脊髓损伤的4%。神经功能恢复与中央索综合征相似，但不如其显著。

**3.6. 损伤水平**

损伤水平决定了由于每个相应椎体水平脊髓的解剖学差异而导致的功能缺陷程度。研究人员将从颈椎开始，简要讨论基于损伤水平的缺陷模式。颈椎由于缺乏解剖保护且灵活性高，最容易受伤。高位颈椎损伤定义为C1至C4之间的损伤。根据损伤的性质和严重程度，患者可能出现多种缺陷，包括四肢瘫痪、因膈肌神经支配丧失导致的呼吸骤停，和/或膀胱和肠道控制丧失，可能需要24小时护理。相比之下，低位颈椎损伤定义为C5至C8之间发生的损伤。这些损伤通常不影响膈肌的运动神经支配，对上肢运动控制有不同程度的影响。低位颈椎损伤患者可能保留足够的功能，在特殊设备的辅助下独立管理。大约35%的脊髓损伤发生在胸椎。然而，与颈椎损伤相比，这些损伤在文献中未得到足够关注。创伤是胸椎损伤的主要病因。根据其在胸椎中的位置，损伤可分为高位或低位。然而，关于高位或低位胸髓SCI结局有意义的区分，文献很少。也有理由将胸髓划分为T4–T7的中间节段。该节段是依赖血管吻合的分水岭区域，可能对神经恢复产生不利影响。高位胸椎（T1–T5）损伤可影响上胸部、中背部和腹部的运动控制。低位胸椎（T6–T12）损伤损害躯干的运动功能。约占所有脊髓损伤的15%，对腰骶椎创伤性损伤的研究更少。L1–L5水平的损伤可能导致腿部和髋部运动功能丧失，以及膀胱和肠道控制丧失，而骶椎神经根损伤可能包括髋部和下肢肌肉的某些功能障碍以及膀胱和肠道功能丧失。

**4. 初始护理/调查**

**4.1. 颈托和脊柱板**

对疑似脊髓损伤患者的初始反应包括快速固定脊柱，通常通过使用颈托和置于刚性脊柱板上实现。颈托对于立即固定至关重要，保护可能患有急性脊髓损伤的患者免受不稳定的脊柱柱和脆弱脊髓任何移动可能造成的继发性损伤。此外，使用颈托有助于预防可能因颈髓继发性损伤而发生的四肢瘫痪。据估计，25%的脊髓损伤发生在初始致伤事件之后。没有规定患者应留在颈托和脊柱板上的适当持续时间——相反，移除颈托和脊柱板的最佳指征仅在通过适当影像学检查排除所有脊柱损伤和病理之后。对这些患者来说，及时评估和实施适当的治疗至关重要，不仅为了尽量减少神经损伤，也为了防止压疮的发展。研究表明，佩戴颈托的患者压疮发生率为6%至38%。

**4.2. 院内**

到达医院后，对可能脊髓损伤患者的护理始于稳定和全面评估。患者气道、呼吸和循环状态的适当管理具有最优先地位。对于清醒和警觉的患者，影像学检查的需求可通过以下两个标准之一确定：国家急诊X线摄影应用研究（NEXUS）标准或加拿大C型脊柱规则（CCR）。尽管两者都常用，但CCR已被证明在检测颈椎病理方面比NEXUS标准更敏感。然而，NEXUS标准在急诊环境中可能更易于实施。NEXUS标准在清醒、定向力正常且年龄小于60岁的患者中检测颈椎损伤的灵敏度为99.6%。值得注意的是，该标准的灵敏度在老年人中下降。然而，只需将面部或头部损伤以及偏离基线精神状态作为影像学检查的指征，在>65岁的患者中，灵敏度和阴性预测值增加到100%。对于不符合NEXUS标准的患者，CT成像是评估清醒和有症状患者颈椎损伤的一线检查方式。如果临床医生高度怀疑脊柱损伤，无论影像学检查结果如何，都应咨询神经科或脊柱专科。在影像学检查被放射科医生确认为阴性之前，患者不能移除颈托和脊柱板。对于不符合上述标准使用条件的患者（即GCS < 15的患者，包括意识不清患者）、非法临床怀疑脊髓损伤或不符合保守管理标准的患者，影像学检查应包括创伤系列CT。该系列包括无对比剂头部CT、无对比剂颈椎CT以及胸部、腹部和骨盆CT。尽管在初始创伤评估中经常获得平片，但在可获得高质量CT的情况下，它们除了早期识别明显的骨折脱位外，几乎没有额外价值。在意识不清患者中获取额外检查方式（如动态影像和MRI）的指征尚未完全阐明。对意识不清患者进行动态影像检查存在继发性损伤的显著风险，文献关于在初始高质量创伤系列CT阴性的情况下使用MRI进一步评估SCI的证据相互矛盾。MRI是对CT的补充，在咨询脊柱外科值班医生后，对于有神经损伤临床症状或体征的稳定患者应考虑使用。MRI提供了额外信息，在适当的患者中可能影响管理，因为它允许增强对软组织和脊髓内部结构的评估。指征包括CT阴性但存在无法解释的神经功能缺陷，以及怀疑有脊柱韧带损伤的患者。对于病情稳定的患者，在手术干预前进行术前规划，MRI也是指征，因为它允许表征脊髓水肿/出血、硬膜外血肿和创伤性椎间盘突出——所有这些都具有预后价值，并可能影响手术决策。改良丹佛筛查标准是一套额外的筛查指南，旨在识别有血管损伤风险并需要进一步影像学检查的患者。CT血管造影（CTA）已被证明在检测这些患者中的血管损伤具有高灵敏度和特异性，是当前的金标准影像学检查方式。确诊脊髓损伤的患者需要持续监测可能致命的后果。SCI的常见并发症包括因自主神经系统破坏导致的低血压和因膈神经或C3–C5神经根损伤导致的肺部并发症。血流动力学优化是急性SCI管理中一个被广泛研究和争论的方面。当前临床实践指南建议避免低血压，并在损伤后头3-7天内将平均动脉压（MAP）维持在75至80 mmHg和90-95 mmHg之间，以优化脊髓灌注。对于MAP高于95 mmHg且未使用血管加压药的患者，无需干预。经典上，使用多巴胺或去甲肾上腺素来维持MAP。研究表明，在老年人中使用多巴胺与去甲肾上腺素相比，不良事件增加；然而，血管加压药或正性肌力药的选择应根据患者的血流动力学状态和合并症进行个体化调整。对于T6以上损伤的患者，禁忌使用可能引起反射性心动过缓的药物。对于有呼吸损害迹象的患者，在适当的在线颈椎稳定下进行经口气管插管是安全有效的。由于需要密切的心肺观察并及时应对状态变化，通常建议患者在初始稳定期间至少在ICU停留5天，以尽量减少继发性并发症的发病风险。在急性创伤性脊髓损伤患者中使用类固醇是一个备受争议的话题。国家急性脊髓损伤研究（NASCIS I、II和III）旨在研究甲泼尼龙的最佳时机和剂量方案与改善结局的相关性。这些研究表明，甲泼尼龙给药可能的益处是可变且轻微的。如果在损伤后8小时内给药，接受甲泼尼龙的患者运动功能有轻微改善；然而，这些差异在1年随访时无统计学意义。此外，多项研究表明，SCI后使用类固醇可能与死亡率增加有关。给药可能使患者面临更高的感染、呼吸系统并发症、消化道出血和死亡风险。当前的AOSpine指南建议对急性SCI后8小时内就诊的成年患者给予24小时大剂量甲泼尼龙，但建议在所有其他人群中不要使用。因此，急性SCI中的类固醇给药取决于机构，在采用的地方，通常限于在狭窄治疗窗口内就诊的经过严格选择的患者。

**4.3. 闭合复位：颈椎**

对于表现为急性颈椎骨折脱位的患者，在适当和及时的影像学检查和诊断后，可尝试闭合复位。闭合复位似乎在初始损伤后24小时内进行最有效，尽管对于超出此窗口的患者进行复位可能仍然可行。有几种复位方法，最常用的是Gardner–Wells颅骨牵引弓和Halo环。关于复位期间使用麻醉存在争议。Lee等人（1994年）发表了一项由200名接受麻醉下操作（MUA）或渐进式、受控颅颈牵引的患者组成的队列研究，结论是渐进式、受控牵引与MUA相比具有相似的结果和更有利的安全性。复位前，应记录详尽的神经学检查并与影像学发现相关联，以确认损伤模式并确定适合尝试闭合复位的候选人。复位应由多学科团队在持续的神经和血流动力学监测下进行。如果闭合复位不成功或术中神经功能状态恶化，应立即采取手术稳定。复位前MRI的必要性也存在争议。复位前MRI允许评估椎间盘物质，据信在显著椎间盘突出的情况下进行闭合复位可能导致进一步压迫和神经功能恶化。然而，获取复位前MRI需要移动和操作不稳定脊柱的风险，并且还延长了复位时间。

**5. 手术治疗选择**

**5.1. 适应证**

对于有继发性脊髓损伤风险的患者，提示及时手术治疗，这可能由于初始损伤后强烈的炎症反应而发生。及时诊断和实施适当的管理可以减轻继发性损伤的程度，并最大化神经恢复的潜力。脊髓压迫和神经功能缺陷是手术的主要决定因素。最合适的手术入路（可能包括前路、后路或两者）取决于许多因素，包括损伤水平、不稳定的性质（如果存在）以及致病病理的解剖位置。急性创伤性脊髓损伤手术管理的目标是多因素的，应根据损伤模式和神经状态进行个体化。尽管这些手术经常组合进行，但减压、复位、稳定和融合代表了不同的手术目标。根据损伤模式，可以在一次手术中实现其中一个或多个目标。对于表现出进行性神经功能恶化的患者、有腹侧椎间盘突出导致血管受损风险的患者以及有脊柱脱位型损伤的患者，应在头24小时内进行手术减压。早期减压也可能与完全性颈髓急性创伤性SCI患者的神经功能改善相关。然而，任何可能受益于急性减压和/或稳定的患者都可能适合手术治疗。手术时机的选择近年来一直是研究热点。Badhiwala等人（2018年）发表了一项荟萃分析，检查了急性创伤性脊髓损伤患者（n = 1548）术后1年手术时机对患者结局的影响。他们发现在<24小时内接受手术减压的患者在1年时总运动评分、轻触觉评分、针刺评分和ASIA损伤量表分级方面有统计学显著改善。在24-36小时窗口内，结局与手术时机之间也存在显著的线性关系。Dvorak等人（2015年）发表了一项包含888名患者的纵向队列研究，发现早期（<24小时）与晚期（>24小时）手术干预的患者结局没有显著差异。然而，当根据AIS亚组分析时，那些AIS B、C和D损伤的患者在接受早期手术干预时表现出运动评分（约6分）的统计学显著改善。当然，这一发现的临床相关性尚不确定。不幸的是，早期手术干预似乎并非普遍适用的决定。对于无骨损伤且存在预先存在的椎管狭窄的不完全性颈髓SCI患者，早期手术减压治疗表现出更快的神经恢复，但1年时的结局似乎相似。对于手术发病率高风险且缺乏明确指征的患者，延迟手术以进一步评估神经功能状态的进展和手术管理的需求可能是合适的。总而言之，早期减压的益处应在个体患者的损伤模式、神经状态、影像学发现和整体手术风险的背景下进行解释。

**5.2. 前路颈椎减压融合术**

颈椎前路入路允许直接神经减压，并且在选定的患者中，通过单一入路促进复位、稳定和融合。该入路的指征包括由椎间盘突出或前部骨碎片（通常继发于爆裂性骨折）引起的脊髓压迫。对于禁忌摆俯卧位操作的患者，该技术也可能是首选。此外，在颈椎损伤患者中，与前路入路相比，前路减压需要更少的肌肉剥离，并且还与更短的手术时间和更少的失血量相关。Ren等人（2020年）还表明，前路入路在2年随访时提供改善的颈椎对齐。尽管前路入路主要用于下颈椎病理，但最近的数据表明，前路入路可能在治疗胸腰段区域损伤中发挥作用。Bohlmann等人（1992年）报道了脊髓圆锥和马尾减压的神经恢复益处。

**5.3. 后路融合术**

后路入路是脊柱的通用入路，常用于治疗颈椎、胸椎和腰椎病理。在颈椎中，对于未复位的小关节脱位和交锁、后方韧带破坏或前路稳定失败的情况，认为使用后路入路是必要的。该入路已被证明提供更好的整体生物力学稳定，但与前方入路相比，伤口感染风险增加。在胸椎减压的情况下，后路入路受到青睐，主要因为外科医生的训练、解剖的相对简单性和改善的可见性。在考虑融合之前，纠正脱位的椎骨很重要。然而，尚未进行大规模研究来明确评估后路入路在患者结局方面的优越性。

**6. 结论**

脊髓损伤仍然是骨科和创伤护理中遇到的最具破坏性的疾病之一，具有深刻的神经、功能、心理社会和经济后果。如本综述所述，SCI包含一组异质性损伤，其机制、水平、严重程度和复杂性差异很大，每种都具有不同的预后和管理意义。清楚了解脊髓解剖和损伤分类对于准确诊断、定位和早期决策至关重要。早期识别和及时实施循证管理仍然是急性创伤性脊髓损伤后神经结局的重要可改变决定因素。准确分类、遵守经过验证的清除和影像学协议、预防继发性损伤以及细致的心肺管理构成了急性护理的基础。参与这些患者初始评估的临床医生应熟悉NEXUS、加拿大C型脊柱规则和改良丹佛标准，以便为这些患者提供安全及时的护理。手术管理持续发展，越来越多的证据支持在适当选择的患者中，特别是那些持续性神经功能损害或机械不稳定的患者，进行早期减压和稳定。然而，最佳时机、入路和患者选择仍然微妙，必须根据损伤模式、合并症和整体临床背景进行个体化。尽管急性管理取得了重大进展，但创伤性SCI后的神经恢复仍然高度可变。对损伤病理生理学、神经保护策略和手术管理优化的持续研究将进一步完善循证护理，并改善这一复杂患者群体的结局。