《Journal of Clinical Medicine》：Feasibility, Acceptability and Early Outcomes of Concomitant Aortic and Mitral Valve Surgery via a Single-Incision Right Anterior Minithoracotomy: A Retrospective Cohort Study
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背景：多瓣膜手术的微创入路（minimally invasive approaches）日益受到关注，然而，通过右前外侧小切口开胸术（right anterior minithoracotomy, RAT）进行联合主动脉瓣和二尖瓣置换或修复的数据仍相当有限。本
背景：多瓣膜手术的微创入路（minimally invasive approaches）日益受到关注，然而，通过右前外侧小切口开胸术（right anterior minithoracotomy, RAT）进行联合主动脉瓣和二尖瓣置换或修复的数据仍相当有限。本研究旨在评估采用该入路的微创同期主动脉瓣和二尖瓣置换或修复的可行性、安全性和早期结果。方法：这项回顾性研究纳入了24例通过右前外侧小切口开胸术接受同期主动脉瓣和二尖瓣手术的患者。研究人员收集了术前、术中和术后数据，评估了超声心动图参数（echocardiographic parameters）。分析了早期临床结果、并发症和死亡率，并探讨了EuroSCORE II与结果之间的相关性。结果：中位随访时间为412天。所有手术均成功完成，未转为胸骨切开术。术后超声心动图显示跨瓣压差（transvalvular gradients）显著降低，主动脉平均压力阶差（aortic mean pressure gradient）从51.3 ± 23.0 mmHg降至6.7 ± 1.7 mmHg（p < 0.001），二尖瓣平均压力阶差（mitral mean pressure gradient）从19.3 ± 26.7 mmHg降至4.0 ± 1.4 mmHg（p < 0.001），而左心室射血分数（left ventricular ejection fraction, LVEF）保持不变（p = 0.67）。研究期间，1例患者死于非心脏原因。EuroSCORE II与重症监护病房住院时间（intensive care unit length of stay）呈中度正相关（p = 0.011），但与住院时间或手术时间无关。结论：在该单中心队列中，通过右前外侧小切口开胸术进行微创主动脉瓣和二尖瓣置换或修复是可行的，并且与良好的早期血流动力学和临床结果相关。
**论文解读：单切口右前外侧小切口开胸同期主动脉瓣和二尖瓣手术的可行性与早期结果**
**研究背景与问题**
同时患有主动脉瓣和二尖瓣疾病的患者，其外科治疗面临显著挑战。传统正中胸骨切开术虽提供广泛手术视野并被视为金标准，但常导致较大手术创伤，包括术后疼痛、胸骨并发症、恢复时间延长及美容效果不佳，尤其对老年及合并症患者。为降低手术并发症，微创心脏手术（minimally invasive cardiac surgery, MICS）在过去二十年中从新型技术发展为孤立二尖瓣和三尖瓣手术的公认标准。右前外侧小切口开胸术（right anterior minithoracotomy, RAT）越来越多地用于二尖瓣手术，其优势包括减少出血、缩短住院时间及提高患者满意度。然而，通过RAT进行主动脉瓣置换术（surgical aortic valve replacement, SAVR）的采用仍有限，主要因其技术复杂性高及学习曲线陡峭。尽管有上述进展，通过单一微创入路同期进行主动脉瓣和二尖瓣手术在技术上仍极具挑战性，需要经验丰富的外科团队克服有限手术暴露、复杂排气操作及在狭窄视野内完成两个主要瓣膜手术的困难。目前相关证据有限，多局限于小病例系列和技术报告，缺乏标准化可行性、围手术期风险及血流动力学性能的可靠数据，这构成了文献中的重要空白，阻碍了基于证据的外科策略发展。
**研究目的与结论**
研究人员开展了一项单中心回顾性队列研究，纳入24例连续接受通过RAT进行同期主动脉瓣和二尖瓣置换或修复的患者。主要目的是评估该微创策略的可行性和早期结果，次要目的包括通过系统超声心动图评估血流动力学结果，以及描述术后恢复和早期临床结局。研究得出以下结论：所有手术均成功完成，无中转胸骨切开术；术后超声心动图显示主动脉和二尖瓣跨瓣压差显著降低，左心室射血分数（left ventricular ejection fraction, LVEF）保持稳定；30天死亡率为4.2%，死因为非心脏因素；EuroSCORE II与重症监护病房住院时间（ICU length of stay）呈中度正相关，但与住院时间或手术时间无显著相关。该研究证实，在严格选择患者的情况下，通过RAT同期进行主动脉瓣和二尖瓣置换或修复是技术上可行且临床安全的，为微创联合瓣膜手术提供了重要证据。论文发表在《Journal of Clinical Medicine》。
**关键技术方法**
该研究采用单中心回顾性队列设计，样本来源于德国一家心脏外科中心，共纳入24例患者（2023年8月至2025年12月）。主要技术方法包括：单一右前外侧小切口（第三肋间，沿右锁骨中线，长约4–5 cm），经股动静脉插管建立体外循环（cardiopulmonary bypass, CPB），使用Chitwood钳经辅助端口阻断主动脉，采用单次灌注2000 mL Custodiol?（histidine–tryptophan–ketoglutarate, HTK）停搏液进行心肌保护。手术顺序为先经左心房切开术处理二尖瓣（置换或修复），再经横向主动脉切开术处理主动脉瓣，所有患者均植入生物瓣。此外，部分患者同期行左心耳闭合术。
**研究结果**
**患者基线特征**：平均年龄72.0 ± 5.9岁，女性占37.5%，平均EuroSCORE II为3.1 ± 2.2%。术前合并症包括高血压（83.3%）、心房颤动（58.3%）、慢性肾病（20.8%）及慢性阻塞性肺疾病（20.8%）。术前超声心动图显示主动脉瓣狭窄（79%）、二尖瓣反流（83%）为主要病变，主动脉平均压力阶差（aortic mean pressure gradient, AMPG）为51.3 ± 23.0 mmHg，二尖瓣平均压力阶差（mitral mean pressure gradient, MMPG）为19.3 ± 26.7 mmHg。
**手术结果**：所有手术均通过RAT成功完成，无中转胸骨切开术。平均手术时间252.6 ± 47.58分钟，体外循环时间159.6 ± 33.8分钟，主动脉阻断时间109.6 ± 26.8分钟。主动脉瓣位置全部植入生物瓣，平均尺寸24.2 ± 1.0 mm；二尖瓣位置中，13例（54%）行置换，11例（46%）行成形术（使用环），平均二尖瓣生物瓣尺寸28.2 ± 1.6 mm，成形环尺寸33.5 ± 2.0 mm。
**术后早期结果**：中位重症监护病房住院时间2天，中位住院时间11天。无新发心房颤动，2例（8.4%）需永久起搏器植入，1例（4.2%）因大出血需再次开胸，2例（8.4%）需术后肾脏替代治疗，1例（4.2%）出现呼吸功能不全需延长通气支持。无术后卒中、伤口感染或机械循环支持需求。院内及30天死亡率为4.2%（1例，死于非心脏原因的严重胃肠道出血）。
**超声心动图结果**：术后主动脉平均压力阶差显著降至6.7 ± 1.7 mmHg（p < 0.001），二尖瓣平均压力阶差降至4.0 ± 1.4 mmHg（p < 0.001），LVEF保持稳定（术前51.3% vs. 术后51.9%，p = 0.67）。无结构性瓣膜退化或显著瓣周漏。
**EuroSCORE II相关性**：EuroSCORE II与重症监护病房住院时间呈中度正相关（ρ = 0.51，p = 0.011），但与住院时间、体外循环时间或主动脉阻断时间无显著相关。
**讨论与结论**
讨论部分指出，该研究证实RAT-AMVR（右前外侧小切口开胸同期主动脉瓣和二尖瓣手术）在技术上可行且安全，成功率达100%，30天死亡率仅4.2%，与文献中其他微创瓣膜手术结果相当。心肌保护充分（LVEF稳定），无心肌梗死或低心排综合征。同期行左心耳闭合等附加手术未增加风险。术后血流动力学改善显著，无瓣周漏或再手术。术后恢复快，并发症发生率低，尤其无胸骨相关并发症。EuroSCORE II与ICU住院时间正相关，提示患者术前风险而非手术入路是恢复的主要决定因素。技术要点包括标准化手术顺序（先二尖瓣后主动脉瓣）、股动脉插管及Chitwood钳阻断，这些要素确保了手术的可重复性。研究局限性为单中心、小样本，但提供了目前该特定手术最大的样本之一。未来需更大规模多中心研究评估长期耐久性，并可能结合机器人辅助或自动缝合装置以简化操作。
**研究结论翻译**：通过单一右前外侧小切口开胸术同期进行主动脉瓣和二尖瓣置换或修复是一项技术上要求高但可重复的手术。在本系列中，该手术与出色的血流动力学纠正、保留的心室功能及极低的并发症率相关。该入路便于附加操作，如MAZE消融、左心耳闭合、升主动脉瘤手术、主动脉根部手术、显著狭窄的右冠状动脉搭桥术及三尖瓣修复术，而不会影响暴露或增加风险。随着机构经验的积累和器械的改进，RAT-AMVR可能成为精心选择的合并主动脉瓣和二尖瓣疾病患者的可行微创手术方案。
