《Medicina》：Epidural Analgesia and Its Impact on the Duration of the Second Stage of Labor, Vacuum Extraction Delivery, and Neonatal Apgar Scores: A Retrospective Cohort Study
编辑推荐：
背景与目的：硬膜外镇痛（epidural analgesia）广泛用于产时疼痛缓解；但其与产程进展和新生儿结局的关联在不同产科人群中仍未完全阐明。本回顾性队列研究旨在探讨分娩硬膜外镇痛（labor epidural analgesia, LEA）与产科结局之间
背景与目的：硬膜外镇痛（epidural analgesia）广泛用于产时疼痛缓解；但其与产程进展和新生儿结局的关联在不同产科人群中仍未完全阐明。本回顾性队列研究旨在探讨分娩硬膜外镇痛（labor epidural analgesia, LEA）与产科结局之间的关联，重点关注第二产程持续时间和胎头吸引术分娩（vacuum extraction delivery, VED）率。材料与方法：比较了单中心三级医院173例未接受硬膜外镇痛产妇与386例接受硬膜外镇痛产妇的母儿结局。通过多变量logistic回归（multivariate logistic regression）和线性回归（linear regression）分析，确定了VED、第二产程持续时间和1分钟Apgar评分≤6的独立预测因素。结果：在调整产妇年龄、体质指数（body mass index, BMI）、孕周（gestational age, GA）、产次、引产和合并症后，硬膜外镇痛被确定为所有三个结局的最强独立预测因素。值得注意的是，硬膜外镇痛与VED风险增加近6.7倍相关（调整后比值比[adjusted odds ratio, aOR]：6.74，95%置信区间[confidence interval, CI]：3.55–12.82），第二产程延长约49分钟（β=48.63，95%CI：32.74–64.52），并且1分钟Apgar评分≤6的风险增加约5倍（aOR：5.14，95%CI：1.11–23.87）。较高的产次和引产与第二产程持续时间缩短和器械助产（instrumental delivery）几率降低独立相关。这些关联在按产次和其他基线协变量进行倾向评分匹配（propensity score matching, PSM）后，以及在按产次分层的亚组分析中均保持稳健（均p<0.05）。结论：这些发现突显了硬膜外镇痛对产科结局的多方面影响，并强调了个体化产时监测和知情咨询的重要性。
硬膜外镇痛对第二产程持续时间、胎头吸引术分娩及新生儿Apgar评分影响的研究解读
分娩疼痛是复杂的生理和心理体验，可显著影响产妇分娩期间的健康状态。分娩硬膜外镇痛（labor epidural analgesia, LEA）俗称“无痛分娩”，被认为是目前最有效的产时镇痛方法，临床应用日益广泛。然而，LEA对产程进展和新生儿结局的影响在既往研究中结果不一，尤其在第二产程延长和手术阴道分娩风险方面存在较多争论。既往研究提示，LEA可能通过运动神经阻滞、减弱产妇向下用力及改变子宫收缩力，导致第二产程延长，并可能与器械助产率增加相关。但由于研究人群、产科实践和镇痛技术的差异，这些关联并不稳定。因此，研究人员在花莲慈济医院开展了一项单中心回顾性队列研究，系统评估LEA与第二产程持续时间、胎头吸引术分娩（vacuum extraction delivery, VED）及新生儿Apgar评分的关系，以期提供更精确的量化证据和临床指导。该论文发表于《Medicina》。
为回答上述问题，研究人员调取该院2022年1月至2023年12月期间经阴道分娩的产妇电子病历，排除早产（孕周<37周）、剖宫产后阴道试产（vaginal birth after previous cesarean section, VBAC）、数据缺失及新生儿死亡/终止妊娠病例后，最终纳入559例，其中LEA组386例、非LEA组173例。研究主要结局为第二产程持续时间（定义为从宫颈完全扩张至胎儿娩出的分钟数，作为连续变量分析）；次要结局包括VED率和1分钟Apgar评分≤6。统计方法包括多变量logistic回归和线性回归，并采用1:1倾向评分匹配（propensity score matching, PSM）控制产次、年龄、体质指数（body mass index, BMI）、孕周（gestational age, GA）、引产及合并症等混杂因素，匹配后每组167例；此外还进行了按产次分层的亚组分析。
3.1 研究流程
最终队列中，LEA组占69.1%（386/559），非LEA组占30.9%（173/559）。
3.2 基线特征
总体研究对象中，引产比例较高（60.3%），四分之一（25.0%）经VED分娩。
3.3 镇痛组与非镇痛组母儿结局比较
与非LEA组相比，LEA组产妇产次更低、引产率更高，VED发生率显著升高，第二产程明显延长，1分钟Apgar评分≤6的比例也更高；两组产妇年龄、体质指数、孕周及合并症无显著差异。
3.4 与VED发生相关的因素
多因素logistic回归显示，LEA是VED的最强独立预测因子，其调整后比值比（adjusted odds ratio, aOR）为6.74（95%置信区间[confidence interval, CI]：3.55–12.82），意味着接受LEA的产妇VED风险增加近6.7倍。产次较高和引产则与VED风险降低独立相关。
3.5 与第二产程持续时间相关的因素
多因素线性回归显示，LEA独立使第二产程延长约49分钟（β=48.63，95%CI：32.74–64.52）。相反，较高产次和引产均与第二产程缩短独立相关。
3.6 与不良新生儿结局相关的因素
LEA是1分钟Apgar评分≤6的唯一独立预测因子，其风险增加约5倍（aOR=5.14，95%CI：1.11–23.87）。但由于低Apgar事件数较少（n=21），置信区间较宽，该结果需谨慎解读。
3.7 敏感性分析：PSM和按产次分层的亚组分析
在1:1 PSM平衡基线协变量后，LEA仍与VED率升高（OR=6.87，95%CI：3.52–13.41）、第二产程延长（β=59.64分钟，95%CI：44.32–74.96）及1分钟Apgar评分≤6风险增加（OR=4.70，95%CI：1.00–22.09，p=0.050）独立相关。按产次分层后，这些关联在初产妇和经产妇中均存在，其中经产妇中LEA与VED的关联强度更高（OR=9.56对3.83）。
上述结果表明，LEA与较长的第二产程、较高的VED率和低1分钟Apgar评分独立且稳健相关。讨论部分指出，这些发现与既往文献一致，LEA被认为通过运动神经阻滞、减弱主动屏气用力和盆底感觉等机制延长产程并增加器械助产风险。但就新生儿结局而言，研究人员认为，低Apgar评分可能更多反映第二产程延长和器械助产增加导致的复合效应，而非镇痛药物直接抑制新生儿。研究同时观察到引产与较短的产程和较低VED率相关，研究人员认为这可能与引产伴随的规范化产程管理和更密切监护有关。本研究的优势包括样本量较大、多变量调整全面，以及PSM与亚组分析验证了结果的稳健性。局限性则包括单中心回顾性设计、低Apgar事件数少、未能测量的混杂因素（如胎儿体重、催产素剂量、疼痛耐受性）、VED指征信息缺失，以及硬膜外导管放置时机未逐例记录等，因此不能推导因果关系。
研究结论部分翻译如下：本研究表明，硬膜外镇痛与第二产程显著延长、较高的VED率和低1分钟Apgar评分风险独立相关（而非已证实为因果），且在按产次和其他基线协变量进行倾向评分匹配后及按产次分层的亚组分析中仍保持稳健。然而，由于无法确定VED的临床指征，这些关联可能部分反映指征混淆（例如，胎儿窘迫同时导致VED和低Apgar评分，而并非硬膜外镇痛直接所致）。较高的产次和引产分别与较短的第二产程和较低的器械助产风险独立相关，但并未解释硬膜外相关的风险。这些发现支持对接受硬膜外镇痛的产妇，尤其是初产妇及接受引产的产妇，进行密切的产时监测和个体化的分娩计划，但不应据此认为硬膜外镇痛本身会导致手术分娩或新生儿抑制。未来需要纳入VED指征级数据的前瞻性研究，以阐明硬膜外镇痛是更复杂产程的原因抑或仅是标志。
