《Medicina》：Clinical and Inflammatory Determinants of Postoperative Delirium After Hip Fracture Surgery: A Retrospective Cohort Study of 962 Patients
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背景与目的：术后谵妄（POD）是老年人髋部骨折术后常见的精神神经并发症，与住院时间延长、功能下降和死亡率增加相关。系统性炎症被认为在其发病机制中起核心作用，C反应蛋白（CRP）与白蛋白比值（CAR）已成为一种有前景的炎症生物标志物。本研究旨在探讨术前CAR与P
背景与目的：术后谵妄（POD）是老年人髋部骨折术后常见的精神神经并发症，与住院时间延长、功能下降和死亡率增加相关。系统性炎症被认为在其发病机制中起核心作用，C反应蛋白（CRP）与白蛋白比值（CAR）已成为一种有前景的炎症生物标志物。本研究旨在探讨术前CAR与POD之间的关联，并识别与POD独立相关的临床和围手术期因素。材料与方法：这项回顾性队列研究纳入了2022年1月至2025年12月期间连续收治的962例髋部骨折手术患者。股骨颈骨折患者接受半髋关节置换术，而股骨转子间骨折患者接受股骨近端髓内钉治疗。术后谵妄病例的评估基于骨科团队、护理人员或患者照料者临床怀疑后请求的精神科会诊；最终诊断由会诊精神科医生根据DSM-5诊断标准确定。分析了人口学特征、围手术期变量和术前实验室参数。采用单变量和预先指定的多变量逻辑回归分析来识别与POD独立相关的因素。使用受试者工作特征分析、Bootstrap内部验证和Hosmer–Lemeshow拟合优度检验评估模型的区分度和校准度。结果：962例患者中有112例（11.6%）发生术后谵妄。发生POD的患者术前CAR值显著高于未发生POD的患者（0.76 vs. 0.33，p < 0.001）。多变量分析中，男性（OR 1.567，95% CI 1.007–2.438；p = 0.046）、半髋关节置换术（OR 1.931，95% CI 1.213–3.075；p = 0.006）、围手术期输血（OR 1.870，95% CI 1.178–2.971；p = 0.008）、全身麻醉（OR 1.829，95% CI 1.093–3.061；p = 0.021）、较高ASA身体状况分级（OR 2.154，95% CI 1.346–3.446；p = 0.001）、从入院到手术时间较长（每增加24小时OR 1.250，95% CI 1.103–1.417；p < 0.001）以及较高log2转换的CAR（每翻倍OR 1.184，95% CI 1.037–1.352；p = 0.013）与POD独立相关。最终模型显示出可接受的区分度（AUC 0.764；乐观校正后AUC 0.744）和满意的校准度（Hosmer–Lemeshow p = 0.242）。结论：即使在调整了已确定的人口学和围手术期风险因素后，较高的术前C反应蛋白与白蛋白比值仍与髋部骨折术后谵妄独立相关。男性、半髋关节置换术、全身麻醉、较高ASA身体状况分级、围手术期输血和延迟手术也与POD独立相关。这些发现表明，CAR可能是一种低成本、易获取的炎症生物标志物，可用于开发术后谵妄的术前风险分层系统。然而，由于研究期间未进行常规标准化谵妄筛查，尤其是低活动性谵妄病例可能未被充分识别。因此，应谨慎解读这些发现。需要开展纳入标准化谵妄筛查方法的前瞻性多中心研究来验证这些结果，并确定CAR在已确定的临床风险因素之外的额外预测价值。
**论文解读文章**
**研究背景与问题**
髋部骨折是老年人最常见的骨科损伤之一，随着全球老龄化加剧，其发病率持续上升。术后谵妄（POD）是髋部骨折术后常见且严重的神经精神并发症，表现为注意力、意识和认知的急性波动性障碍，可导致住院时间延长、功能恢复延迟、依赖性增加及死亡率升高。现有研究报道POD的发生率在13%至55%之间，差异较大。尽管已知高龄、痴呆、合并症、营养不良、感染、电解质紊乱及手术延迟等因素与POD相关，但其病理生理机制尚不完全清楚，早期识别仍是临床挑战。近年来，系统性炎症和神经炎症通路在POD发生中的作用受到关注，手术创伤触发的炎症反应可能增加血脑屏障通透性、激活小胶质细胞并破坏神经递质稳态，最终导致急性脑功能障碍。既往研究探索了多种炎症生物标志物（如中性粒细胞与淋巴细胞比值、血小板与淋巴细胞比值、C反应蛋白等）与POD的关联，但能同时反映炎症和营养状态的复合指标可能提供更全面的生理评估。C反应蛋白与白蛋白比值（CAR）作为一种简单、廉价且易获取的指标，可同时反映系统性炎症负荷和营养状况，已有研究提示其与全膝关节置换术后谵妄及老年髋部骨折术后不良结局相关。然而，目前同时评估炎症生物标志物、临床特征及围手术期因素的综合多变量预测模型研究有限，且鲜有研究系统检验模型的区分度、校准度及内部效度。因此，本研究旨在探讨术前CAR与POD的关联，并识别其他独立相关的临床因素。研究人员假设，在调整已确定的人口学和围手术期风险因素后，高术前CAR值仍与POD独立相关。该论文发表在《Medicina》期刊上。
**主要技术方法**
本研究为回顾性队列研究，数据来源于土耳其一家三级转诊中心的骨科与创伤科。纳入2022年1月至2025年12月期间连续收治的962例50岁及以上、低能量创伤所致髋部骨折并接受手术的患者，排除病理性骨折、高能量创伤、术前谵妄、翻修手术、术中机械并发症、早期再手术及数据不完整者。根据机构治疗方案，股骨颈骨折行半髋关节置换术（HA），股骨转子间骨折行股骨近端髓内钉术（PFN）。数据从电子病历系统提取，包括人口学、临床及实验室指标。POD定义为住院期间术后经精神科医生根据DSM-5诊断标准确认的谵妄。CAR计算为血清CRP（mg/L）除以白蛋白（g/L），因分布右偏，回归分析前进行log2转换。采用单变量和预先指定的多变量逻辑回归分析，变量选择基于临床意义及文献，排除共线性问题。模型区分度通过ROC曲线下面积（AUC）评估，内部验证采用1000次Bootstrap重抽样乐观校正，校准度通过Hosmer–Lemeshow检验和校准图评估。
**研究结果**
**3.1 患者特征**
共962例患者，112例（11.6%）发生POD，中位发生时间为术后2天（IQR 1–3天）。POD组患者男性比例更高（50.9% vs. 36.9%），HA手术比例更高，输血、全身麻醉及较高ASA分级更常见，入院至手术时间更长（26 vs. 13小时），手术时间略长（75 vs. 68分钟），术前及术后活动能力更差，围手术期并发症（36.6% vs. 7.8%）、肺栓塞（8.0% vs. 2.7%）和深静脉血栓（5.4% vs. 1.5%）发生率更高（均p < 0.05）。年龄、BMI在两组间无显著差异。
**3.2 实验室检查结果**
POD组术前血红蛋白更低（11.70 vs. 12.40 g/dL），INR更高，钙离子更低，尿素、肌酐、总胆红素更高（均p < 0.05）。炎症指标方面，POD组CRP（25.75 vs. 12.20 mg/L）、ESR（25.0 vs. 22.0 mm/h）和CAR（0.76 vs. 0.33）显著更高，白蛋白显著更低（33.0 vs. 36.0 g/L）（均p < 0.05）。白细胞、血小板、电解质及静脉血气参数无显著差异。
**3.3 单变量逻辑回归分析**
单变量分析显示，男性、HA、输血、全身麻醉、较高ASA分级、更长入院至手术时间、更长手术时间，以及较低血红蛋白、钙、白蛋白，较高INR、尿素、肌酐、总胆红素、CRP、ESR、CAR均与POD显著相关。其中log2转换的CAR每翻倍与POD发生概率增加46.4%相关（OR 1.464，95% CI 1.307–1.639，p < 0.001）。
**3.4 多变量逻辑回归分析**
调整潜在混杂因素后，男性（OR 1.567）、HA（OR 1.931）、输血（OR 1.870）、全身麻醉（OR 1.829）、较高ASA分级（OR 2.154）、入院至手术时间每增加24小时（OR 1.250）及log2-CAR每翻倍（OR 1.184）仍与POD独立相关（均p < 0.05）。年龄、BMI、合并症及手术时间未显示独立关联。
**3.5 模型性能**
最终模型AUC为0.764（95% CI 0.708–0.809），Bootstrap乐观校正后AUC为0.744。Hosmer–Lemeshow检验p = 0.242，校准度满意。Brier评分为0.086，Nagelkerke R2为0.218。
**讨论与结论**
**讨论总结**：本研究证实术前CAR与POD独立相关，且男性、HA、全身麻醉、较高ASA分级、围手术期输血及手术延迟也是独立风险因素。POD发生率11.6%低于既往报道范围，可能因未常规筛查漏诊低活动性谵妄。CAR整合了炎症和营养信息，作为廉价易得的标志物有助于术前风险分层，但效应量中等，应作为辅助指标而非独立预测工具。年龄未显示独立关联，可能与研究人群年龄分布相对均匀、缺乏标准化筛查导致最老年患者低活动性谵妄识别不足有关。HA与POD的关联应归因于骨折类型混杂而非手术本身，因手术方式由骨折类型决定。全身麻醉的关联可能受患者选择偏倚影响，不能证明因果关系。手术延迟与POD独立相关，支持尽早手术的建议。输血与POD关联可能反映疾病严重程度而非因果关系。研究局限性包括回顾性单中心设计、缺乏标准化谵妄筛查工具、无法完全排除混杂偏倚、缺失认知状态及衰弱等变量、合并症未采用验证指数、无外部验证队列。
**研究结论**：在这项回顾性队列研究中，即使在调整了已确定的人口学和围手术期风险因素后，较高的术前C反应蛋白与白蛋白比值仍与髋部骨折术后谵妄独立相关。男性、半髋关节置换术、全身麻醉、较高ASA身体状况分级、入院至手术时间较长及围手术期输血也与POD独立相关。这些发现表明，术前CAR可结合已确定的临床风险因素用于围手术期风险分层，而非作为独立预测指标。在常规临床应用前，需要开展纳入标准化谵妄筛查和外部验证的前瞻性多中心研究。
