《Children》：Neonatal Interfacility Transport to Tertiary and Quaternary Centres: Clinical Outcomes and System-Level Determinants—A Systematic Review
编辑推荐：
背景/目标：院外出生新生儿——即在三级围产中心之外出生并在出生后转运的新生儿——可能比院内出生新生儿具有更高的死亡率和发病率。本系统综述（未进行荟萃分析）综合了有关新生儿转运至三级和四级新生儿中心的当代证据，重点关注死亡率、主要发病率、生理不稳定性、预后工具和
背景/目标：院外出生新生儿——即在三级围产中心之外出生并在出生后转运的新生儿——可能比院内出生新生儿具有更高的死亡率和发病率。本系统综述（未进行荟萃分析）综合了有关新生儿转运至三级和四级新生儿中心的当代证据，重点关注死亡率、主要发病率、生理不稳定性、预后工具和组织决定因素。方法：检索了四个电子数据库（PubMed/MEDLINE、Scopus、Web of Science和Cochrane Library），检索时间范围为2010年1月至2025年12月的英文出版物。研究筛选和数据提取由两名研究人员独立进行，分歧通过共识解决。叙述性综合遵循PRISMA 2020和SWiM原则。在识别的2456条记录中，保留了44篇出版物：31项主要研究和13项背景或方法学来源。结果：在主要证据中，院外出生状态通常与较高的死亡率和主要发病率相关，尤其是在极早产儿中，但效应大小在不同医疗保健系统中有所不同。低体温、呼吸功能恶化和血流动力学不稳定是反复出现的转运相关并发症。专业转运团队、标准化稳定和热管理集束措施与更好的生理稳定性相关。TRIPS和TRIPS-II显示出预后效用。结论：以观察性证据为主的研究表明，新生儿转运结局反映了生物学脆弱性、转运相关压力和系统组织之间的相互作用。加强区域性转运路径和标准化稳定措施可能改善结局，但因果推断仍然有限。
1. 引言
新生儿医疗服务的分级在国际上尚不统一。美国儿科学会（American Academy of Pediatrics, AAP）框架将新生儿设施分为I至IV级，其中III级和IV级中心提供持续生命支持和综合救治，包括复杂内科和外科疾病。本综述采用三级和四级中心的功能性定义，不限定于具体分级体系。尽管区域化围产医疗持续发展，仍有相当比例的早产和危重新生儿在非三级中心出生，需在出生后接受院间转运。转运过程本身构成一个独立的高风险临床阶段，可能出现低体温、呼吸恶化、低血糖和血流动力学不稳定等不良事件。系统层面因素，如区域化程度、转运团队专业化、方案标准化和院间沟通，对结局有重要影响。本综述旨在综合评估出生后转运至三级或四级中心与死亡、主要并发症、生理不稳定性、预后评估工具及系统决定因素的关系。
2. 材料与方法
2.1 综述设计与概念框架
因现有文献存在显著的临床、方法学和机构异质性，定量荟萃分析被认为不适用。本综述采用结构化叙述综合，遵循PRISMA 2020报告规范及SWiM报告原则，但未进行前瞻性注册。
2.2 纳入标准
使用PICO框架预设标准。纳入出生至28天需院间转运的新生儿，重点关注早产儿（<37周）、极早产儿（<32周）、极低出生体重儿（VLBW，<1500g）和超低出生体重儿（ELBW，<1000g）。主要暴露为出生后从低能力设施转运至三级或四级中心；比较组为未转运的院内出生新生儿。主要结局为新生儿死亡和主要并发症（如III-IV级脑室内出血、坏死性小肠结肠炎、支气管肺发育不良等）。排除仅涉及宫内转运的研究、病例报告及少于10例的病例系列。
2.3 信息来源和检索策略
系统检索MEDLINE（PubMed）、Web of Science、Scopus和Cochrane Library，时间限定为2010年1月至2025年12月的英文文献。检索词涵盖新生儿、转运、三级/四级中心、结局等概念，并针对各数据库调整。
2.4 研究选择
两名研究人员独立筛选标题和摘要，并对潜在合格文献进行全文评估。共鉴定2456条记录，去重后1371条，全文审查327篇，最终保留44篇出版物，其中31篇为原始研究，13篇为背景/方法学来源。
2.5 数据提取和管理
使用标准化表格由两名研究人员独立提取数据，包括研究特征、人群特征、暴露细节、转运特点、生理状态和结局。对于重叠队列，保留最新或最全面的研究。
2.6 偏倚风险评估和质量评价
鉴于大部分研究为观察性设计，采用纽卡斯尔-渥太华量表（Newcastle-Ottawa Scale, NOS）评估队列和病例对照研究的偏倚风险，重点关注队列选择、组间可比性（尤其是院内/院外）和结局确定。同时记录混杂调整、缺失数据处理等情况。
2.7 数据综合
因设计、人群、暴露定义和结局定义差异显著，未进行定量荟萃分析。采用SWiM原则的结构化叙述综合，按预设领域组织，效应估计报告原始文献中的方向和范围，并结合研究设计、样本量、调整策略和偏倚风险进行定性加权。
2.8 报告偏倚评估和证据确定性
从研究设计、样本量、结果方向等方面定性考虑发表偏倚，未进行漏斗图分析。证据确定性按结局领域评估，因高度异质性而未分配正式GRADE分级。
3. 结果
3.1 研究选择及一般特征
44篇保留出版物涵盖五个重叠主题领域：院外与院内结局及区域化；转运系统、安全与组织；转运并发症与稳定；低体温与热管理；转运相关严重度或预后评分。31项原始研究主要为观察性队列，辅以质量改进和服务评价。证据主要来自高收入国家，但也包含资源受限环境。NOS评分多为7–9分。
3.2 院外新生儿的死亡率和临床结局
15项评估院外/院内结局的研究中，12项报告院外新生儿死亡率较高，特别是在极早产和超早产人群。一项英国极早产儿国家队列经倾向评分匹配后，院内死亡的调整比值比（adjusted odds ratio, aOR）为2.01（95% CI 1.31–3.07）；一项日本VLBW研究显示院外婴儿严重脑室内出血风险显著升高（OR 3.45；95% CI 1.16–10.3）。9项研究报告主要并发症（如严重脑室内出血、坏死性小肠结肠炎、支气管肺发育不良、晚发型败血症）增加，但组织良好的区域化网络中差异往往减弱或不显著。
3.3 转运相关的生理不稳定性和不良事件
原始研究反复报告低体温、呼吸恶化、去饱和、低血糖和血流动力学不稳定等临床重要并发症，尤其常见于资源受限或非专业化转运系统。转运时间、模式、出发前稳定、团队构成和监测能力可能改变风险。空中转运可缩短距离，但引入额外振动、噪音和压力相关应激。
3.4 转运期间的低体温和热管理
低体温是最一致的转运相关并发症之一，在未标准化热保护的背景下入院低体温率较高。观察性证据显示低体温与不良短期结局相关，但关联强度不同。质量改进研究报告预暖保温箱、塑料包裹、热床垫、持续温度监测和结构化热集束措施可降低入院低体温，效果方向高度一致。
3.5 严重度评分与预后工具
原始研究评估了TRIPS（Transport Risk Index of Physiologic Stability）和TRIPS-II，总体支持基于生理的评分作为转运相关临床风险的实用标志。较高评分和转运中生理状态恶化与死亡及不良神经发育结局相关。TRIPS侧重转运期间生理稳定性监测，TRIPS-II优化用于到达后快速风险分层和转运项目基准比较，已在多个国际队列中验证。
3.6 系统层面因素、组织与转运质量
系统层面研究显示，转运结局受到区域化、三级/四级中心床位、转诊路径、动员时间、院间沟通、团队专业知识和持续数据收集的影响。高区域化系统院外/院内差异较小。英国新生儿转运组国家数据集（2012–2021）显示显著的地区差异，并随时间改善，强调国家数据采集用于基准比较和质控的价值。
3.7 总体综合和异质性来源
异质性来源包括人群（足月儿至极早产/极低出生体重）、院外状态定义、转运系统、结局定义等。尽管存在异质性，三方面证据方向较为一致：院外极早产儿结局较差；低体温和生理恶化是复发问题；有组织的区域路径、专业团队和结构化稳定与更好的转运质量相关。关联幅度及跨系统可推广性的确定性较低。
4. 讨论
4.1 主要发现总结
本综述提示，从低能力设施向三级或四级中心的后生转运通常与较高的死亡率和发病率相关，尤其在极早产和超早产儿中。然而，在一些区域化良好的系统中，这种关联减弱，不能将转运视为统一的因果效应。转运期间仍存在临床脆弱性，TRIPS/TRIPS-II提供了实用的风险测量工具。
4.2 区域化围产期时代院外与院内状态
区域化旨在集中高危分娩，但非三级中心出生仍常见。来自西澳大利亚、英格兰和日本的研究显示，即使调整胎龄和疾病严重度，院外婴儿死亡率和严重并发症仍较高。但高度区域化网络如EPIPAGE-2匹配队列未显示5.5岁时中重度神经发育障碍差异，提示院外状态是上游决定因素（如延迟转诊、产前类固醇使用不足、稳定不足）的代理变量。
4.3 转运期风险：低体温和生理不稳定
入院低体温是最可改变且最一致的并发症。质量改进证据表明预暖保温箱、塑料帽、持续温度监测和培训可降低低体温。严重低体温可能导致心律失常、呼吸衰竭和循环衰竭。专业新生儿团队比一般急救服务产生更少不良事件，例如西澳大利亚一项比较中专业团队不良事件发生率57%对77%，且气管导管相关事件从30%降至0%。
4.4 转运持续时间、距离和模式
转运时间和距离是潜在风险改良因素，但证据依赖背景。瑞士队列发现较长转运与到达时更大生理不稳定相关，尤其VLBW/ELBW。资源受限环境延长旅程可能放大风险。未见严格剂量反应关系。空中转运缩短远程检索时间，但增加振动、噪音等应激。
4.5 专业新生儿转运团队和系统组织的作用
专业转运团队与更少不良事件和更好生理稳定性相关，但多数证据为观察性。系统因素如三级床位可获性、转诊协议、沟通和标准化指导影响结局。国际NeoTemplate共识框架定义了37项标准变量，支持跨系统比较。碎片化且无专业团队的系统与更差结局相关。
4.6 长期结局和神经发育脆弱性
有限随访数据提示转运相关脆弱性可能延伸至新生儿期后。TRIPS评分恶化与18–24个月死亡或神经发育损伤相关（每单位增加aOR 1.3–1.5）。但现有研究无法完全区分转运事件与产前护理、围产期缺氧、疾病严重度和社会经济因素的影响，应视为风险标志而非孤立因果因素。
4.7 优势、局限和研究空白
优势包括遵循PRISMA 2020和SWiM原则，明确区分原始和背景证据。局限性包括未前瞻性注册、仅英文文献、观察性研究残留混杂、结局定义不一致、无法进行荟萃分析、可能存在发表偏倚以及记录级筛选日志缺失。未来需前瞻性多中心登记、高质量比较研究、特定干预的严格评估、长期随访和国际数据协调。
4.8 对罗马尼亚临床实践的启示
对区域化正在巩固的医疗系统，如罗马尼亚，结果有直接相关性。罗马尼亚队列评估418例院外新生儿死亡预测，强调及时转诊和可复现的严重度评估。TRIPS/TRIPS-II尚未在罗马尼亚队列中前瞻性验证，实施研究可评价其有用性并按照NeoTemplate框架调整登记变量。热管理集束、结构化团队培训和国家新生儿转运登记是可行的优先事项，但需前瞻性评估。
5. 结论
主要基于观察性证据的综述提示，出生后转运至三级或四级中心与较高的死亡率和发病率相关，尤其对极早产儿。该关联在不同区域系统间存在差异，既反映基础脆弱性，也反映产前转诊、稳定、转运条件和专科护理可及性。低体温和心肺不稳定是重要的可调节转运期风险。专业团队、热管理集束、标准化沟通和转运路径与更好的生理稳定性相关，但还需更强力的比较性证据。未来研究应优先多中心登记、协调结局定义、团队模型比较、TRIPS/TRIPS-II验证和长期神经发育随访。
