《Geriatrics》：Appropriateness over Numbers: Pharmacological Burden and Scalable Medication Review in Older Adults
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老年人中的多重用药是常见且日益增多的现象，其定义并不一致，且广泛被视为一个人服用多少种药物的问题。这篇非系统性叙述性综述认为，其危害更多取决于用药方案的适当性（appropriateness）以及该方案所施加的药理学负担（pharmacological bur
老年人中的多重用药是常见且日益增多的现象，其定义并不一致，且广泛被视为一个人服用多少种药物的问题。这篇非系统性叙述性综述认为，其危害更多取决于用药方案的适当性（appropriateness）以及该方案所施加的药理学负担（pharmacological burden），而药物数量仅是部分混杂的标记（marker），而非主要原因。基于主要发表于2020年之后的证据，本综述追踪了从药物计数到药物加权的转变；处方级联（prescribing cascade）作为一种模式化且可检测的不适当用药来源；显性标准（Beers、STOPP/START、EURO-FORTA）和隐性测量工具（药物适当性指数和药物负担指数）赋予适当性以可操作形式；以及证据表明，撤药（deprescribing）是可行且总体上安全的，尽管其获益是有条件的，并取决于实施方式。由于这些标准可应用于常规数据中持有的药物清单，潜在不适当处方（potentially inappropriate prescribing）日益能够在单次就诊之外和人群规模上被识别，即便自动化工具在判断被标记的标准是否适用于个体患者方面仍不可靠。综述结论认为，药物审查应优先考虑适当性和个体获益-风险平衡，而非药物计数，并且尽管临床决策和患者同意无法规模化，但检测可以日益扩展。
1. 定义多重用药：一个移动的目标及问题的规模
多重用药在老年人中普遍存在，其定义存在广泛分歧。一项系统综述确定了138种定义，其中大多数是纯数字性的，阈值从两种或以上到十一种或以上不等。最常用的阈值是同时使用五种或以上药物，这一标准也被世界卫生组织采用。然而，药物计数并不能说明这些药物是否合理。现代理解区分了适当（必要）的多重用药和问题性（不适当）多重用药，但这一区分很少被操作化。证据支持多重用药与不良结局之间存在关联而非确定的因果关系，因为适应症混杂是核心困难。患病率因年龄、环境和阈值而异，全球汇总患病率约为37%，且随时间呈上升趋势。药理学负担是方案所施加的累积暴露，通过药物负担指数（DBI）衡量，而非单纯计数。潜在不适当处方是符合显性标准、表明对老年人群可能弊大于利的处方，而药物适当性是对特定患者特定药物的临床判断，无法计算。
2. 方法：文献检索与选择
本文为叙述性综述，而非系统综述。检索在2026年1月至6月间进行，涵盖PubMed、Embase和Google Scholar，优先考虑2020-2026年间的证据，并辅以手工检索参考文献列表。仅纳入英文文献，排除会议摘要、预印本、病例报告等。选择是有目的的而非穷尽性的，优先选择系统综述、荟萃分析和大型队列研究。该综述根据叙述性综述评估量表（SANRA）进行自我评估。
3. 从计数到加权：药理学负担
药物计数无法区分不同药物的药理作用。药物负担指数（DBI）通过按剂量加权抗胆碱能和镇静药物的累积暴露来捕捉这一差异。在健康、衰老和身体组成队列中，DBI每增加一个单位与身体功能和认知功能下降相关，且无抗胆碱能或镇静活性的药物总数与功能下降无关。药物间相互作用的风险随药物数量增加而不成比例上升，但基于规则的检测存在局限性，例如抗血小板药与抗凝药联用虽被标记为严重，但在特定患者中可能是适当的。药物计数也忽略了患者自行购买的非处方药和补充剂，一项队列中66.2%的老年人使用至少一种补充剂，这些产品在配药记录中不留痕迹。
4. 处方级联：一种序列性、可检测的模式
处方级联是指一种药物的不良反应被误认为新疾病并用药治疗，从而加重危害。级联通常发生在药物类别层面，如非甾体抗炎药导致降压药启动或加量。处方序列对称分析（PSSA）可在人群水平检测级联，例如在120万新使用二氢吡啶类钙通道阻滞剂的患者中，发现袢利尿剂启动的过量信号（调整后序列比1.87），且效应集中在最初四个月。该级联已在荷兰和爱尔兰的独立数据中得到复制。然而，PSSA不能确定因果关系，也不能区分适当和不适当的级联。在已验证的病例中，阳性预测值约为55%，因此序列信号应被视为审查触发因素而非证据。临床医生应询问新症状是否为药物不良反应，并考虑是否仍需初始药物。
5. 多重用药的临床后果
多重用药与死亡、住院、不良药物反应、功能下降和跌倒相关，但这些关联的因果解释存在争议。一项包含24个队列的荟萃分析显示，多重用药与全因死亡风险增加相关（5种以上药物风险比1.28，10种以上1.44），但异质性极高且证据确定性低。Moli-sani研究发现，多重用药的死亡风险部分由潜在不适当处方介导，但介导比例仅约13.6%。不良药物反应是最直接的危害，一项前瞻性研究中18.4%的患者存在不良反应，其中约40%可避免，86.2%为A型反应（剂量依赖性、可预测）。抗胆碱能和镇静药物累积效应、肾损伤（如ACEI/ARB+利尿剂+NSAID三联）和出血风险（抗血小板+抗凝）是典型机制。老年患者因年龄相关的药代动力学和药效学改变而风险更高。药物数量也影响依从性，复杂性与非依从性相关。功能下降的证据显示，减少药物数量本身并不保证获益，而认知下降与药物数量的关联在调整后减弱，药理学负担指标更具预测性。跌倒风险研究在调整后显著减弱，瑞典研究中归因分数仅5.2%，提示药物数量是混杂的标记而非主要原因。
6. 识别潜在不适当处方的工具
显性标准如Beers标准（2023年更新）和STOPP/START标准（2023年第三版）是主要工具，STOPP/START包含133条STOP规则和57条START规则，涵盖过度使用和不足使用。其他工具包括EURO-FORTA（2023年第二版，267种药物按适应症分类）、PRISCUS 2.0（187种潜在不适当药物）、STOPPFrail版本2（针对衰弱老年人）。一项荟萃分析显示潜在不适当处方患病率约为36.7%。这些标准基于规则，可应用于电子数据，但依赖于数据类型。药物负担指数（DBI）适用于配药记录，但计算耗时。隐性工具如药物适当性指数（MAI）需要临床判断，但更适用于个体患者。尚未证明哪种工具更优，选择取决于环境和数据。
7. 撤药和结构化药物审查
撤药是结构化过程，需共享决策和监测。最大规模的合成分析（259项研究，30万老年人）显示，撤药并未显著改变死亡率（OR 0.96）、跌倒、骨折等，但总体安全。关键随机试验（OPERAM）显示，STOPP/START软件辅助审查减少了潜在不适当处方，但未减少药物相关住院。亚组分析显示，患者特异性干预和65-79岁年龄组可降低死亡率，但广义教育或计算机支持无效。单药类别试验显示，苯二氮卓类撤药有较高停药率，但存在替代风险；降压药减量有生理代价；撤药未减少跌倒。撤药可靠降低药物数量和潜在不适当药物计数，但未改变DBI或至少一种不适当药物比例。获益依赖于个体化、早期审查和避免替代伤害。
8. 人群规模自动化药物审查：作为临床判断补充的人工智能
显性标准已在整个行政人群中被编码，例如加拿大省份的STOPP/START和Beers。自动检测在结构化任务中表现良好，一项中国门诊患者研究显示多标签分类器准确率97.8%，但跨国家转移不佳。大规模决策支持未改善硬结局。机器学习模型预测不适当药物使用的表现不佳，所有模型AUC约0.62，最佳预测变量是药物数量。大型语言模型（GPT-4o）在筛选标准时准确（F1 0.86），但在判断标准是否适用于个体时下降（F1 0.58），且过度推荐停药。这些发现支持分诊模式：计算性负担测量可识别可能受益的患者并转诊给临床医生，但临床决策和患者同意不可计算。证据有限，需谨慎解读。
9. 障碍和促进因素：患者的角色
撤药的主要障碍涉及护理组织、专业责任和沟通，而非信息缺乏。系统综述将障碍分为文化、组织、人际和个体层面，包括以诊断和处方为导向的临床文化、单病种指南、碎片化护理、缺乏共享决策工具、会诊时间有限、不确定性以及专业礼节。健康不平等影响感官或认知障碍、精神疾病和移民患者。跨护理过渡的干预措施最可能成功，荟萃分析显示自我管理教育（RR 0.81）、电话随访（0.84）和药物协调（0.88）降低再入院，但跨部门沟通无效。患者意愿较高，一项荟萃分析显示87.6%的老年人愿意在医生建议下撤药，但陈述意愿与实际行为相关不佳。EMPOWER试验中，邮寄手册使27%的长期苯二氮卓使用者停药，而对照组为5%。患者的积极参与是关键促进因素。
10. 结论
证据不认为药物数量是多重用药危害的主要原因，关联在调整后减弱，撤药试验未可靠改善结局。临床上有意义的靶点是适当性和负担，而非计数。药理学负担可从常规数据中计算，显性标准适用于配药记录，但决策不可计算。自动化工具最适合识别需进一步审查的方案，临床医生和患者做决定。未来试验应测试计算性负担分诊是否改善患者结局，测量基线衰弱并报告撤药方案，同时需解决组织障碍。
