从火光到事实：揭示烧伤患者病历记录中的差异

《Burns Open》：From flames to facts: unveiling discrepancies in burn patient documentation

　　

目的：全面且准确的烧伤记录对于安全的患者护理至关重要，因为错误可能导致可预防的风险。本研究评估了某三级烧伤中心的病历记录情况，将急诊科(ED)的评估与整形外科(PS)顾问医师的评估进行了比较。研究人员假设急诊科的记录会不准确且不完整，从而导致烧伤面积和严重程度上的差异。方法：对2016年至2021年的省级烧伤登记队列进行了回顾性审查。纳入了因烧伤入院并需要PS会诊的患者；排除了孤立的一度烧伤、眼部和吸入性烧伤，或不需要入院的患者。研究人员比较了急诊科和整形外科记录中的病因、损伤细节、治疗和随访数据。不完整的记录是指缺失了至少一个烧伤特异性变量。统计学检验包括曼-惠特尼检验(Mann-Whitney)、皮尔逊卡方检验、费舍尔精确检验(Fisher exact)和威尔科克森符号秩检验，其中以整形外科评估为金标准。结果：共分析了358名患者；其中76%为男性，大多数烧伤发生在家中并涉及头颈部。急诊科和整形外科记录中的病因和位置记录一致。在体表总面积(TBSA)估计中观察到显著差异：急诊科平均值为22.9% ± 16.6，而整形外科平均值为18.2% ± 15.2 (p = 0.0019)。这种差异在TBSA < 25%的烧伤中最为显著 (p < 0.0001)。急诊科的评估也高估了烧伤深度。总体而言，67.0%的急诊科病历不完整；54.2%缺乏TBSA数据，38.3%遗漏了深度，10.6%缺失解剖位置记录。结论：急诊科记录经常高估TBSA和深度，且超过67%的记录不完整。这些发现突显了在烧伤护理中迫切需要提高认识、加强培训并实行标准化记录规范。

烧伤作为一种意外伤害的主要原因，在加拿大每年导致约2000例住院病例。在不列颠哥伦比亚省（BC），广袤的地理面积和较低的人口密度使得烧伤管理的集中化成为独特难题，该省仅有两家主要成人烧伤中心服务于约570万人口。在多名医疗人员参与患者救治的背景下，全面且准确的病历记录对于指导正确管理和护理连贯性至关重要。以往研究表明，在加拿大各省及国际上，烧伤记录均存在显著差异，导致烧伤面积估算的平均相对误差较大。这不仅影响预后判断，还可能引发医源性伤害，如不必要的气管插管和过度液体复苏。然而，系统性检查关键临床领域中烧伤记录完整性的数据仍然匮乏。因此，这项研究旨在通过评估某三级烧伤创伤中心的记录情况，超越孤立的测量误差，评估整体记录质量，以填补这一空白。研究的主要目的是比较因烧伤入院成人的急诊科(ED)烧伤记录与初始整形外科(PS)会诊记录的完整性。次要目的是评估急诊科记录相对于整形外科评估的准确性，特别是针对体表总面积(TBSA)和烧伤深度。研究人员假设大多数急诊科烧伤记录缺失关键变量，且急诊科与整形外科评估之间存在显著差异。该论文发表在《Burns Open》期刊上。

在关键技术方法方面，研究人员对2016年1月1日至2021年12月31日期间的省级烧伤登记队列进行了回顾性病历审查。研究纳入了在温哥华总医院急诊科就诊并需整形外科会诊的烧伤患者。所有数据均来自BC省烧伤登记系统。统计分类变量使用皮尔逊卡方检验和费舍尔精确检验(Fisher exact)进行比较，连续变量使用曼-惠特尼检验(Mann-Whitney)进行比较。由于TBSA配对差异呈非正态分布，研究人员采用基于一万次随机配对内交换的置换检验进行TBSA比较。准确性计算以整形外科记录为参考标准，评估了敏感性、特异性等指标，并运用未加权和加权Cohen's kappa分析进行敏感性检验以评估一致性。

在患者人口统计学特征方面，研究结果指出，在5年的研究期间，共有360名烧伤患者符合纳入标准，最终共358名患者纳入全面图表审查。患者中76%为男性，中位年龄为52.7岁。

在所选特征比较方面，研究发现在 documenting etiology 时，急诊科和整形外科表现出相似的趋势，最常见的原因均为火焰烧伤。在损伤发生地点上，急诊科和整形外科记录一致，大多数损伤发生在家中，尽管报告病例数存在统计学显著差异。在损伤深度方面，整形外科记录多深度烧伤的比例为68.9%，而急诊科为80.3%，具有统计学显著差异。急诊科评估存在更大的变异性，倾向于在初始评估时标记更深的烧伤。急诊科估算的平均TBSA为22.9% ± 16.6%，而整形外科为18.2% ± 15.2%，置换检验显示两者之间存在统计学显著差异。当将TBSA进一步分层时发现，在TBSA <10%和10-25%的烧伤中，急诊科和整形外科的符合率较低，而在25-50%和>50%的烧伤中符合率较高。在准确性方面，etiology、place of injury和损伤情况准确率均高于95%，anatomic location准确率为86.5%，而burn depth准确率显著较低，为62.1%。一致性分析表明，etiology的一致性近乎完美，place of injury为实质性一致，损伤情况为中等一致，anatomic location一致性一般，而burn depth一致性极差。

在不完整记录和准确性方面，研究发现67.9%的图表存在信息缺失。急诊科有67.0%的烧伤记录不完整，而整形外科仅有8.1%不完整。在急诊科，最常未记录的类别是TBSA（54.2%的图表），其次是burn depth（38.3%）和anatomic location（10.6%）。

在讨论部分，研究人员指出急性烧伤患者转送前由急诊科进行初始护理，急诊科医师在记录中扮演关键角色。对于TBSA和深度高估现象，研究表明初始评估中烧伤TBSA的高估在文献中早有记载。在急诊科将较小烧伤的TBSA与整形外科进行比较时误差更大，这主要归因于接触较少、猜测或使用了九分法/手掌法等通用系统，且较少使用如Lund and Browder Chart等详细图表系统。将一度烧伤纳入计算及误判深度也是原因之一。虽然TBSA的绝对差异仅为4.7%，但跨越20%TBSA的界限直接关系到是否启动液体复苏，因此具有临床意义。在烧伤深度估算方面，急诊科估计往往较深，而烧伤深度通常在48至72小时内才会加深，这一现象令人担忧。在记录不完整方面，急诊科病历经常出现不完整记录，特别是缺失TBSA和burn depth信息。这表明急诊科医师可能觉得既然整形外科会自动会诊或最终患者会被收治，便降低了进行全面评估的意愿。研究具有一定的局限性，如回顾性单中心设计、未评估记录完整性与临床结局的关系、将整形外科的TBSA作为金标准可能存在人为误差，以及该研究是在电子病历(EMR)系统引入前进行的。未来方向包括评估非入院烧伤患者记录、引入电子病历后随访研究、在电子病历中采用符合美国烧伤协会(ABA)数据标准的模板化字段、提供三维交互图表辅助估算以及利用智能手机应用程序中的人工智能协助进行TBSA估算和烧伤深度评估。此外，还需加强住院医师培训中的烧伤教育。

在结论部分，研究突出了省级四级医疗中心在烧伤患者记录方面存在普遍空白。与整形外科记录相比，急诊科烧伤记录存在显著差异，超过67%的烧伤病历不完整。虽然烧伤位置、原因和情况保持一致，但急诊科在TBSA和burn depth上存在显著高估。病历中主要的遗漏在于TBSA和burn depth。改善烧伤患者护理和进一步研究的基础始于全面的记录和交接。总体而言，迫切需要提高对主要烧伤患者准确完整记录的认识与教育水平。