包括内镜发现在内的术前因素预测袖状胃切除术后胃食管反流病(GERD)：一项观察性队列研究

《Obesities》：Preoperative Factors Including Endoscopic Findings in Predicting Gastroesophageal Reflux Disease (GERD) After Sleeve Gastrectomy: An Observational Cohort Study

　　

背景：胃食管反流病(GERD)仍是袖状胃切除术(SG)后常见的术后问题。本研究检验了术前症状、临床因素和内镜发现能否预测术后一年的反流症状。方法：研究人员进行了一项观察性队列研究，纳入207例接受袖状胃切除术(SG)的患者。术前变量包括年龄、性别、体重指数(BMI)、合并症、既存GERD症状以及食管胃十二指肠镜(EGD)结果。术后1年评估GERD症状。多变量逻辑回归分析确定了与术后GERD、GERD缓解和新发GERD相关的因素。结果：SG术后1年，GERD患病率从45%增加至60%（p = 0.003）。既存GERD症状（OR 2.54，95% CI 1.39–4.63，p = 0.002）和较低的术前BMI（OR 0.93，95% CI 0.88–0.99，p = 0.027）与术后GERD独立相关。在术前存在GERD的患者中，较高的术前BMI与症状缓解相关（OR 1.11，95% CI 1.03–1.21，p = 0.011）。EGD上的Hill分级或轻至中度（洛杉矶分级A/B）食管炎均不能预测GERD结局。结论：既存GERD症状和BMI是术后GERD最可靠的预测因素。在本队列中，术前Hill分级和食管炎未显示显著关联。

**论文解读：袖状胃切除术后GERD的术前预测因素——一项基于内镜与临床指标的观察性队列研究**

**研究背景与问题**

代谢与减重手术（MBS）中，腹腔镜袖状胃切除术（SG）的比例在过去十年显著增加。然而，术后胃食管反流病（GERD）作为常见长期并发症，持续成为减重外科研究的焦点。尽管部分患者术后GERD得以缓解，但多项荟萃分析一致显示，SG后GERD患病率趋于升高，新发率约为24.8%–26.8%，总体患病率从术前的25%升至术后的40%–60%。既存GERD的缓解率仅为20%–40%，由于胃解剖结构的改变，反流负担净效应仍增加。目前，术前症状、人体测量参数（如体重指数BMI）以及内镜发现（如Hill分级、食管炎）对术后GERD的预测价值仍存在争议。大多数相关研究为回顾性设计，且缺乏标准化的GERD症状评估。因此，本研究旨在检验术前临床和内镜因素能否预测SG术后1年的GERD症状。

**研究方法与关键技术**

本研究为混合回顾性-前瞻性观察性队列研究，样本来源于波兰雅盖隆大学医学中心2022年连续接受腹腔镜SG的287例患者，最终207例（72.1%）完成1年随访。关键技术方法包括：（1）术前数据回顾性收集自机构数据库，包括人口学、肥胖相关合并症、术前GERD症状状态及术前EGD结果（食管炎按洛杉矶分级，胃食管瓣膜按Hill分级）；（2）术后1年随访采用结构化电话访谈，由5名经过培训的评估者（对术前数据设盲）使用GERD-HRQL问卷评估反流症状，并记录术后BMI、多余BMI减重百分比（EBMIL）及咖啡、辛辣食物、酒精、吸烟等生活方式变量；（3）多变量逻辑回归（逐步后退法）识别术后GERD的预测因素，并针对27.9%的失访数据采用多重插补、末次观测值结转及最佳/最差情况边界分析进行敏感性检验；（4）在术前GERD患者中采用单变量+双变量多变量模型分析缓解因素，在无术前GERD患者中分析新发GERD因素。

**研究结果**

**3.1 患者特征**：纳入207例患者，平均年龄41.5岁，女性占71.01%，平均术前BMI为43.8 kg/m²。术前EGD显示：Hill I级63例（30.43%），II级77例（37.2%），III级26例（12.56%），IV级41例（19.81%）；食管炎22例（10.6%），其中86.4%为Hill II–IV级。

**3.2 饮食相关因素**：术后全队列中潜在影响烧心症状的饮食因素（咖啡、辛辣食物、酒精）总体显著减少，但吸烟状态变化不显著。

**3.3 GERD症状术前与术后比较**：术后GERD症状总体增加（术前93例 vs. 术后125例，p = 0.003）。术前有GERD的93例患者中，67例（72.04%）症状持续，26例（27.96%）缓解；无术前GERD的106例患者中，54例（50.94%）新发GERD，52例（49.06%）保持无症状。术后GERD患者平均GERD-HRQL评分为13.70 ± 8.57。

**3.4 多变量分析**：全队列多变量逻辑回归显示，术前烧心症状（OR 2.54，95% CI 1.39–4.63，p = 0.002）和较低术前BMI（OR 0.93，95% CI 0.88–0.99，p = 0.027）是术后GERD的唯一独立预测因素。敏感性分析（线性回归、阈值分析、缺失数据处理）均支持上述结果。在术前GERD患者中，更高术前BMI（OR 1.11，95% CI 1.03–1.21，p = 0.011）是GERD缓解的一致且显著预测因素；Hill II级和术后辛辣食物摄入在部分模型中接近但未达统计学意义。

**3.5 新发GERD**：在无术前GERD患者中，单变量分析显示年龄（OR 0.96，95% CI 0.92–0.99，p = 0.026）和无合并症（OR 0.41，95% CI 0.19–0.91，p = 0.029）为保护因素，但多变量模型中两者均不显著，提示单变量关联可能相互混杂。

**讨论与结论**

本研究未发现术前Hill分级或食管炎（洛杉矶分级A/B）与术后GERD症状的独立关联，这与部分既往研究不一致。研究人员认为，差异可能源于结局定义（本研究使用前瞻性验证的症状问卷GERD-HRQL，而其他研究多基于回顾性图表或药物治疗记录）及样本量限制。尽管2025年ASGE指南已将Hill分级纳入治疗选择算法，但本研究结果提示，在症状定义下，Hill分级对术后GERD的预测价值可能有限，但不能排除在更严格客观诊断标准下（如pH监测）的预测作用。术前GERD症状和BMI是最可靠的预测因素：既存GERD症状使术后GERD风险增加2.54倍；术前BMI每增加1 kg/m²，术后GERD风险降低7%，且在术前GERD患者中，BMI每增加1单位，症状缓解概率增加11%–12%。这一反向关联可能反映了较大体重减轻对机械性反流压力的缓解作用。饮食因素（咖啡、辛辣食物、酒精、吸烟）在术后与GERD无显著关联。

**结论部分翻译**：术前GERD症状是袖状胃切除术后反流的最强独立预测因素。较高的术前BMI与较低的持续性GERD风险和更高的症状缓解可能性相关。相比之下，内镜发现（包括基于Hill分级的胃食管连接部分级和食管炎的存在）与术后GERD症状无显著关联；鉴于本研究的样本量和基于症状的结局定义，这不应被解释为对这些发现在其他采用客观诊断标准的更大规模研究中已显示的预测作用的否定。