综述：中低收入国家中的慢性髓系白血病：提高酪氨酸激酶抑制剂的可及性以及辅助实现无治疗缓解

《Clinical Lymphoma Myeloma and Leukemia》：Chronic Myeloid Leukemia in Low- and Middle-Income Countries: Increasing Access to Tyrosine Kinase Inhibitors and Supporting Treatment Free Remission

　　

摘要

慢性髓系白血病是靶向治疗改变癌症治疗结果的最佳例证之一。自从酪氨酸激酶抑制剂问世后，高收入国家的患者生存率已接近普通人群水平。大规模的药品可及性项目表明，在低收入和中等收入国家也能持续提供酪氨酸激酶抑制剂，并且取得类似的治疗效果，这打破了人们对资源有限环境下癌症治疗局限性的固有认知。

随着低收入和中等收入国家中癌症治疗的可及性不断提高，慢性髓系白血病治疗的核心挑战已转变为如何提供更优化、可持续的护理服务。要实现最佳治疗效果，就需要及时诊断、患者持续遵医用药、定期进行分子监测，以及根据每位患者的耐受情况及治疗反应调整治疗方案。然而，诊断能力不足、治疗协调不畅以及持续存在的社会经济障碍，依然限制着治疗的连续性，也影响了治疗效果的充分发挥。

本文综述了低收入和中等收入国家慢性髓系白血病治疗领域的最新进展，涵盖了治疗可及性、分子监测、患者遵医情况以及无治疗缓解状态等方面的内容。分子监测是连接治疗可及性与优化治疗及长期治疗效果的关键环节，因此需要创新手段和方法，以便在资源有限的地区提升分子诊断的普及程度。

要实现慢性髓系白血病治疗结果的公平性，需要行业、政府、学术界以及非营利组织等多方共同努力。慢性髓系白血病的治疗可及性问题是全球性难题，而在低收入和中等收入国家解决这些问题的经验，可为其他地区，包括高收入国家中的弱势群体，提供有益的参考。

引言

慢性髓系白血病是一种由BCR::ABL1融合基因引发的血液系统恶性肿瘤。全球约有500万人患有此病，它是现代肿瘤学领域最成功的病例之一¹。在酪氨酸激酶抑制剂出现之前，该病的治疗选择极为有限，患者确诊后的中位生存期仅为大约4年。2001年伊马替尼获批后，疾病的治疗效果发生了根本性变化，许多患者的病情得以控制，寿命也接近正常水平^1,2。

在伊马替尼之后，又出现了达沙替尼、尼洛替尼、泊沙替尼、博舒替尼等新一代酪氨酸激酶抑制剂，进一步丰富了治疗选择，提升了治疗效果。高收入国家进行的临床试验表明，约有一半接受酪氨酸激酶抑制剂治疗的患者能够达到深度分子应答状态，这类患者可以安全地停止用药，尝试进入无治疗缓解状态，其中40%到60%的患者在数月到数年的随访期内仍能保持缓解状态³、⁴、⁵、⁶、⁷、⁸。

一个关键挑战在于，如何让这些治疗成果惠及全球那些资源有限地区的慢性髓系白血病患者，因为这些地区的患者承担着该病的沉重负担。慢性髓系白血病的发病率和死亡率在低社会经济指数国家最高，尤其是年轻人群的患病比例更高⁹。此外，低收入和中等收入国家的慢性髓系白血病患者通常在更年轻的年龄就被确诊，其残疾调整寿命损失也高于高收入国家的患者^10,11。这些差异反映了全球肿瘤学的整体趋势：未来癌症的总体发病率和负担增长最快的地区将是低社会经济指数国家¹²。

总体而言，全球范围内癌症药物的可及性仍然是一个重大的公共卫生问题。在低收入和中等收入国家，许多癌症治疗方法对大多数患者来说要么无法获得，要么价格过于昂贵¹³、¹⁴、¹⁵。经济、地理以及社会文化方面的障碍进一步限制了患者获得治疗以及维持治疗连续性的可能性^16,17。尽管如此，慢性髓系白血病仍是一个很好的例子，说明了通过针对性的多部门协作，克服这些障碍是完全可行的。虽然目前慢性髓系白血病治疗的可及性仍存在差距和不平等现象，但一些战略性项目已经推动了在资源有限地区持续提供酪氨酸激酶抑制剂的治疗工作¹⁸。随着时间推移，越来越多的患者能够长期甚至终生接受这种治疗，慢性髓系白血病治疗的核心挑战也在不断变化，目前的重点已转向为患者提供长期的优化治疗。本文将梳理低收入和中等收入国家慢性髓系白血病治疗的演变过程，综合分析治疗可及性、监测、患者遵医情况以及无治疗缓解状态等相关方面的证据，同时指出当前尚未解决的问题，这些都将为未来全球慢性髓系白血病的治疗方向提供指引。

章节节选

从可及性到优化：低收入和中等收入国家慢性髓系白血病治疗的演变

早期为缩小慢性髓系白血病治疗结果上的差异所采取的措施，主要是努力提高第一代酪氨酸激酶抑制剂伊马替尼的可及性。2001年，由马克斯基金会与诺华制药公司合作推出的格列卫国际患者援助计划，成为了全球癌症治疗领域的一个里程碑，它使得在各种不同的地理环境和医疗体系背景下，都能大规模地为患者提供治疗服务。到了2017年，

低收入和中等收入国家慢性髓系白血病治疗可及性面临的当前挑战

尽管已经在低收入和中等收入国家的数万名慢性髓系白血病患者中实现了酪氨酸激酶抑制剂的可持续供应，但在整个治疗过程中仍然存在诸多问题（见图1）。

患者遵医用药情况与治疗的连续性

要想在慢性髓系白血病治疗中取得最佳效果，患者必须持续遵医嘱服用酪氨酸激酶抑制剂³⁶。世界卫生组织曾估计，有50%的慢性病患者难以坚持按医嘱服药³⁷。如果患者不能按时服药，就会降低口服抗癌药物的治疗效果，进而导致更差的临床预后³⁸。对于慢性髓系白血病患者而言，不遵医嘱服药会影响到他们实现深度分子应答、进而进入无治疗缓解状态的可能性³⁹。

在低收入和中等收入国家，系统层面因素与

分子监测：关键瓶颈

分子监测是有效管理慢性髓系白血病的重要手段。通过对BCR::ABL1基因转录水平的定量检测，医生能够评估治疗反应、检测耐药情况，并据此制定治疗方案，包括判断患者是否适合尝试无治疗缓解状态¹。然而，在许多低收入和中等收入国家，不同地区和医疗机构之间在可靠的PCR检测资源分配上存在较大差异。实验室基础设施往往集中在城市地区，检测费用可能较高，而且物流等方面也存在诸多问题

低收入和中等收入国家中的无治疗缓解状态

无治疗缓解状态代表了慢性髓系白血病治疗理念的一次重大变革，它让患者有机会在保持疾病缓解状态的同时，无需终身服药。对于患者来说，这不仅能减轻治疗负担、提高生活质量，对于医疗系统而言，也有助于降低长期治疗成本。高收入国家进行的临床试验表明，大约40%到60%的达到持续深度分子应答状态的患者，在停止治疗后仍能保持缓解状态

创新举措与机遇

格列卫国际患者援助计划和MAS计划所带来的一个重要成果是，有许多低收入和中等收入国家的患者已经接受了多年的酪氨酸激酶抑制剂治疗，这些人有可能符合尝试无治疗缓解状态的资格。例如，在马克斯基金会为数近3万名慢性髓系白血病患者提供的治疗支持中，有超过1.2万名患者已经服用伊马替尼至少10年，还有超过1.7万名患者服用该药物至少5年（见表1）。根据高收入国家的统计数据推测，大约50%的新

结论

只要能有合适的医疗系统支持以及有效的项目规划，资源有限地区的慢性髓系白血病患者也可以获得与高收入国家患者相当的治疗效果。酪氨酸激酶抑制剂可及性的提升已经证明，即使在不同的环境条件下，也能大规模地提供有效的治疗服务。目前要解决慢性髓系白血病治疗中存在的各类问题，所需的工具、合作伙伴关系以及治疗模式大多已经具备。现在的核心挑战在于如何确保这些资源能够得到协调一致地应用

CRediT作者贡献说明

帕特·加西亚-冈萨雷斯：文章撰写——审阅与编辑，文章撰写——初稿编写。科林·福赛思：文章撰写——审阅与编辑，文章撰写——初稿编写。劳伦·赫尔佐格：文章撰写——审阅与编辑，文章撰写——初稿编写。安纳玛莱·艾丽西娅：文章撰写——审阅与编辑，文章撰写——初稿编写。杰拉尔德·拉迪奇：文章撰写——审阅与编辑，文章撰写——初稿编写。

帕特·加西亚-冈萨雷斯|科林·福赛思|劳伦·赫尔佐格|安纳玛莱·艾丽西娅|杰拉尔德·拉迪奇

美国西雅图的马克斯基金会