罕见但后果严重：癫痫手术后的脑部及小脑远端血肿，以及假性缺氧性脑水肿

《Clinical Neurology and Neurosurgery》：Uncommon but Consequential: Remote Cerebral and Cerebellar Hematomas, and Pseudohypoxic Brain Swelling Following Epilepsy Surgery

　　

摘要

引言

癫痫手术是治疗药物难治性癫痫的有效方法，但存在一些罕见却可能严重的术后并发症风险。其中，远端颅内出血包括远端脑叶和小脑血肿，以及假性缺氧性脑水肿，这两种情况都与过度脑脊液引流有关。目前关于癫痫手术中这些并发症的资料仍然有限，且在同一组患者中同时出现的情况也鲜有报道。

方法

我们回顾性分析了1995年1月至2024年3月期间，在我们这家三级癫痫中心接受切除性或姑息性癫痫手术（不包括迷走神经刺激）的18岁及以上患者。筛选出术后出现远端脑实质血肿和/或影像学表现符合假性缺氧性脑水肿的患者，对其临床、手术、影像学及随访数据进行了分析。

结果

在682名患者中，有3人（0.4%）在术后早期出现远端颅内出血，2人（0.29%）出现假性缺氧性脑水肿。远端颅内出血病例多发生在颞叶切除术或大脑半球切除术后，具有典型的影像学特征，如小脑“斑马征”。这些患者的术前凝血功能均正常，术中使用了引流装置，且长期神经系统功能状况良好。假性缺氧性脑水肿则多发生在硬膜下电极或深部电极植入术后，MRI检查可见豆状核分叉征及深层核团受累的表现。值得注意的是，2例假性缺氧性脑水肿患者中有一例出现了此前未被描述过的特殊术后脑电图表现，即双侧前部区域出现大量三相波放电，以左侧为主，结合两例患者的MRI异常，这些症状在随访期间均已完全消失。

结论

远端颅内出血和假性缺氧性脑水肿虽较为罕见，却是癫痫手术中重要的并发症。我们的研究首次描述了假性缺氧性脑水肿患者脑电图和MRI指标的可逆性变化，这类变化可能与远端颅内出血存在相似的病理机制。早期识别这些并发症、在怀疑其为病因时立即停止脑脊液引流，并密切监测患者状况，对于改善治疗效果至关重要。

引言

对于那些属于药物难治性癫痫群体的患者来说，癫痫手术是一种有效的治疗手段，这类患者约占所有癫痫患者的20%-30%[1]。癫痫外科干预主要可分为三类：切除/消融术、断开术以及神经调节疗法。

传统的切除手术，如颞叶前部切除术和颞叶外切除术，常用于药物治疗无效的癫痫患者。对于选择合适的患者而言，颞叶切除术可在1-5年内使大约三分之二的患者实现无发作状态[2]、[3]。该手术可能带来的并发症包括视野缺损、语言障碍、认知功能受损，以及脑脊液漏、感染、颅内血肿等医疗问题。其中，脑脊液漏是最常见的并发症，成人发生率为4.3%。尽管不同研究中的报告率有所差异，但有些研究显示，与颞叶切除术相比，颞叶外切除术后颅内血肿的发生率更高，分别为3.1%和1.5%[4]。不过，一项大规模的荟萃分析表明，颞叶切除术和颞叶外切除术的颅内血肿发生率相近，分别为1.2%和1.4%[5]。激光间质热疗为一种侵入性更小的替代疗法，据报道，对于内侧颞叶癫痫患者，该疗法的Engel I级预后比例可达54%-60%，但也存在视觉通路损伤、硬膜下血肿等罕见并发症[6]。

虽然癫痫手术在控制癫痫发作方面具有巨大潜力，但其仍存在一定风险。癫痫科医生应当了解一些罕见但严重的并发症，比如远端颅内出血，包括远端小脑血肿和远端脑叶血肿，以及假性缺氧性脑水肿。尽管这些病症的具体发病机制尚不明确，但过度术中或术后吸引流被认为是其主要诱因之一[7]。在我们这家三级癫痫中心，我们也遇到过术后出现远端颅内出血和假性缺氧性脑水肿的罕见病例，过度引流被认为是可能的致病因素之一，这也凸显了在术中严格控制液体量以及密切监测术后神经系统状况的重要性。

章节节选

方法

我们开展了一项回顾性研究，对象为1995年1月1日至2024年3月1日期间在我院接受视频脑电图监测的患者。纳入标准为：（i）年龄18岁及以上；（ii）接受了手术治疗（包括切除性和姑息性手术，迷走神经刺激除外）；（iii）术后影像学检查显示存在远端脑实质血肿和/或远端血管性水肿表现。我们对这些患者的临床、手术、影像学及随访数据进行了分析。

讨论

远端颅内出血和假性缺氧性脑水肿都是癫痫手术中较为罕见的并发症。现有文献中关于远端小脑血肿的发病率在0.08%到0.6%之间，与我们研究的结果（0.4%）大致相当；不过，现有文献中的数据主要针对单纯的小脑血肿，而我们的3例病例中有2例同时存在小脑血肿和脑叶血肿，因此这一比较需谨慎对待[8]。假性缺氧性

结论

远端颅内出血和假性缺氧性脑水肿虽较为罕见，但却可能是癫痫手术后的严重并发症。术后通过密切的临床观察和神经影像学检查来早期发现这些并发症十分重要。如果怀疑过度脑脊液引流是导致这些并发症的原因，立即停止引流是一种合理的初步处理措施；对于那些因血肿造成明显压迫症状的病例，可能需要通过手术进行减压处理。

伦理知情同意

所有患者都签署了书面知情同意书。

利益冲突

作者们声明不存在任何利益冲突。

作者贡献

所有作者都参与了这项研究的构思与设计。材料准备、数据收集与分析工作由Irem Gul Orhan、Rah?an G??men、Kader Karl? O?uz和F. Irsel Tezer负责。论文初稿由Irem Gül Orhan撰写，所有作者都对初稿进行了修改建议。最终版本则由所有作者共同审阅并确认通过。

财务披露

作者们声明，本研究没有获得任何资金支持。

数据可用性

本研究分析所使用的数据，可应合理请求从通讯作者处获取。

CRediT作者贡献说明

Ahmet I??kay：指导工作。Irem Gul Orhan：原文撰写、可视化处理、方法设计、研究实施、正式分析、数据整理、概念构建。Bur?ak Bilginer：指导工作。Rah?an G??men：原文审核与编辑、可视化处理、指导工作、研究实施、正式分析、数据整理、概念构建。Mehmet Top?uo?lu：原文审核与编辑、研究实施、数据整理、概念构建。Kader O?uz：原文审核与编辑、可视化处理、指导工作，

利益冲突声明

作者们声明，自己不存在任何可能影响本文研究结果的已知财务利益关联或个人关系。

致谢

作者们感谢所有参与本研究的患者。

Irem Gul Orhan|Rah?an G??men|Ahmet ?lkay I??kay|Bur?ak Bilginer|Kader Karl? O?uz|Mehmet Akif Top?uo?lu|Serap Sayg?|F. Irsel Tezer

土耳其安卡拉，哈切特佩大学医学院神经科