微波消融治疗子宫腺肌症：五年随访及症状复发的危险因素

《European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology》：Microwave ablation of adenomyosis: five-year follow-up and risk factors for recurrence of symptoms

　　

目的：评估腹腔镜联合经阴道超声引导的微波消融（MWA）治疗子宫腺肌症的长期疗效，并识别术后症状复发的独立危险因素。材料与方法：这项单中心回顾性队列研究纳入了101例在武汉市中心医院接受腹腔镜经阴道超声引导的MWA的子宫腺肌症患者，随访时间长达60个月。结果：Kaplan-Meier分析估计在术后6、12、24、36、48和60个月的累积症状复发率分别为5.9%、18.3%、26.3%、33.1%、40.3%和43.2%。症状复发组（n=35）与非复发组（n=66）在术前子宫体积、病变类型、消融时间和术后辅助治疗使用方面存在显著差异（均P<0.05）。多变量Cox回归（C-index=0.809）识别出症状复发的三个独立预测因素：较大的术前子宫体积（HR=1.014；95% CI 1.008–1.019；P<0.001）、升高的术前CA125（HR=1.003；95% CI 1.000–1.006；P=0.045），以及术后辅助药物治疗作为保护因素（HR=0.255；95% CI 0.077–0.842；P=0.025）。ROC分析确定了术前子宫体积的最佳截断值为268 mL（AUC=0.814；特异性97.0%），用于分层症状复发风险。CA125的独立判别能力有限（AUC=0.592）。结论：腹腔镜联合经阴道超声引导的微波消融是治疗子宫腺肌症的一种有效且安全的保留子宫方法。术前子宫体积和术后辅助治疗是症状复发的独立危险因素；CA125水平与症状复发相关。对于体积低于268 mL的子宫，微波消融可提供持久的缓解；而超过该阈值的子宫可能需要术后辅助治疗以优化预后。

**论文解读：腹腔镜联合经阴道超声引导的微波消融治疗子宫腺肌症的五年随访及症状复发危险因素分析**

**研究背景**

子宫腺肌症（adenomyosis, AM）是一种以子宫内膜腺体和间质异常侵入子宫肌层为特征的妇科疾病，常导致月经过多、进行性痛经、慢性盆腔痛及不孕，严重影响患者生活质量。传统治疗主要依赖药物或子宫切除术，但近年来保留子宫的微创介入技术逐渐发展，包括子宫动脉栓塞（uterine artery embolization, UAE）、微波消融（microwave ablation, MWA）、射频消融、激光消融、高强度聚焦超声、冷冻消融及化学消融等。其中，微波消融因其精准靶向和微创特点受到广泛关注。然而，现有研究多聚焦于短期疗效，长期结局及复发风险因素尚未充分探索。基于此，本研究利用5年随访数据，旨在评估腹腔镜联合经阴道超声引导的微波消融（transvaginal ultrasound-guided laparoscopic microwave ablation, TLPMA）治疗子宫腺肌症的长期疗效，并识别症状复发的相关因素。该论文发表在《European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology》。

**研究内容与结论**

研究人员开展了一项单中心回顾性队列研究，纳入2016年4月至2024年4月期间在武汉市中心医院接受腹腔镜联合经阴道超声引导的微波消融的101例子宫腺肌症患者，中位随访36个月，最长60个月。研究主要评估了术后疼痛评分（视觉模拟评分法，VAS）、子宫体积变化、血清CA125水平及症状复发情况。通过Kaplan-Meier分析、单因素及多因素Cox回归、ROC曲线等方法，得出以下结论：TLPMA是一种有效且安全的保留子宫治疗方法；术前子宫体积、术前CA125水平及术后辅助治疗是症状复发的独立预测因素，其中术后辅助治疗为保护因素；当子宫体积超过268 mL时，复发风险显著升高，建议此类患者术后接受标准化辅助治疗以延长症状复发时间。

**主要技术方法**

本研究采用腹腔镜联合经阴道超声引导的经皮微波消融技术（TLPMA）。所有患者来自武汉市中心医院单中心。关键技术包括：① 双实时引导：通过腹腔镜实时观察腹腔盆腔，同时经阴道超声（Philips IU22，4–9 MHz）引导穿刺；② 冷却天线（ECO-100，15 G，1.0 cm尖端，2450 MHz）经前腹壁穿刺进入靶病灶，采用“移动射击”技术，消融单元间距1.5–2.5 cm，每单元功率60 W，持续2.5–3.5分钟；③ 消融终点：超声显示高回声信号覆盖病灶或距浆膜/内膜边界3–5 mm，腹腔镜见消融区颜色由鲜红转为暗红再变苍白；④ 术后辅助治疗：根据患者意愿选择性使用促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）、左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）或两者联合等。

**研究结果**

**1. 总体手术情况与安全性**
本研究纳入101例患者，平均年龄41.5±4.5岁，中位消融时间40.0分钟。62例（61.4%）术中见盆腔粘连并经腹腔镜松解。28例（27.7%）术后接受辅助药物治疗。根据介入放射学会（SIR）分级，38例（37.6%）发生轻微不良事件（A–B级），包括自限性阴道排液和轻度腹痛，均无后遗症；1例（1.0%）出现永久性不良后遗症（E级），因术后子宫感染保守治疗无效需行子宫切除术；无死亡病例（F级）。

**2. 手术疗效与症状复发**
术后疼痛VAS评分由术前中位8.4分降至1个月时2.3分；子宫体积由术前中位185.9 mL降至1个月时107.2 mL、3个月时90.7 mL、6个月时83.2 mL，各时间点与基线比较差异均有统计学意义（P<0.001）。截至末次随访，35例（34.7%）出现症状复发，中位复发时间12个月（IQR: 12–24个月）。Kaplan-Meier曲线显示术后6、12、24、36、48、60个月累积复发率分别为5.9%、18.3%、26.3%、33.1%、40.3%和43.2%。复发组中71.4%的病例在术后24个月内复发。

**3. 复发组与非复发组比较**
与无复发组相比，症状复发组术前子宫体积更大（中位268.0 mL vs 163.9 mL，P<0.001），弥漫型腺肌症比例更高（80.0% vs 57.6%，P=0.042），消融时间更长（中位45.0 min vs 34.0 min，P=0.030），而术后接受辅助治疗的比例显著更低（8.6% vs 37.9%，P=0.004）。两组在年龄、BMI、术前CA125、血红蛋白、妊娠次数、剖宫产史、盆腔手术史、宫内操作史、合并巧克力囊肿、术中粘连及术后6个月子宫体积缩小率方面差异无统计学意义。

**4. 症状复发影响因素分析**
单因素Cox回归显示术前子宫体积（P<0.001）、术前CA125（P<0.001）、消融时间（P=0.041）和术后辅助治疗（P=0.006）与症状复发显著相关。多因素Cox回归模型（C-index=0.809）进一步识别出三个独立预测因素：较大的术前子宫体积（HR=1.014，95% CI 1.008–1.019，P<0.001）、升高的术前CA125（HR=1.003，95% CI 1.000–1.006，P=0.045）为危险因素，术后辅助治疗为保护因素（HR=0.255，95% CI 0.077–0.842，P=0.025）。消融时间经校正后无独立效应。

**5. ROC曲线分析**
术前子宫体积预测症状复发的ROC曲线下面积（AUC）为0.814（95% CI 0.718–0.896，P<0.001），最佳截断值为268 mL，灵敏度51.4%，特异性97.0%（Youden指数0.484）。CA125的AUC为0.592（95% CI 0.451–0.717，P<0.001），最佳截断值215 U/mL，灵敏度31.4%，特异性95.5%（Youden指数0.269），其独立判别能力有限。

**6. 基于风险因素的无复发生存分析**
Kaplan-Meier曲线显示，接受术后辅助治疗的患者（n=28）无复发生存率显著高于未接受者（n=73，P=0.002）；以子宫体积268 mL为界，大子宫体积组（>268 mL）的无复发生存率显著低于小子宫体积组（≤268 mL，P<0.001）。

**总结与讨论**

本研究基于5年随访数据，系统评估了TLPMA治疗子宫腺肌症的长期疗效及复发风险因素。讨论部分指出，本技术通过腹腔镜实时可视化与经阴道超声精准引导，可显著降低热损伤周围组织的风险，这可能是严重并发症发生率低于既往研究的原因。症状复发率34.7%，中位复发时间12个月，多数复发集中在术后24个月内，提示早期密切随访的重要性。术前子宫体积是独立危险因素，可能与弥漫型腺肌症无明确解剖边界、消融需保留安全边缘导致残留病灶有关。术后辅助治疗可将复发风险降低74.5%，鉴于子宫腺肌症为雌激素依赖性疾病，内分泌治疗可抑制残留病灶。CA125虽为独立预测因素，但单独判别能力有限，可能与术前子宫体积共线性有关。研究局限性包括单中心回顾性设计、样本量较小、随访方式混合、消融质量指标未完全纳入，以及术后辅助治疗方案异质性等。研究结论翻译如下：腹腔镜联合经阴道超声引导的微波消融是治疗子宫腺肌症的一种安全有效的方法。基于本研究对症状复发风险的发现，研究人员建议，对于术前子宫体积较大——尤其是超过268 mL的高危患者，应加强术前风险评估并给予标准化术后药物治疗，以延长症状复发时间。