小儿腺样体扁桃体切除术中冷刀解剖与缝线结扎止血：303例术后结局

《American Journal of Otolaryngology》：Cold dissection and suture ligation hemostasis in pediatric adenotonsillectomy: Postoperative outcomes of 303 cases

　　

冷刀解剖（cold dissection）与缝线结扎（suture ligation）止血在小儿腺样体扁桃体切除术（pediatric adenotonsillectomy）中的应用：303例术后结局。研究人员回顾性分析了303例由同一外科医生实施的小儿腺样体扁桃体切除术病例，手术均采用冷刀解剖与缝线结扎止血，未使用热能量设备。结果显示，主要出血（primary hemorrhage）率为0.7%（95% CI，0.08%–2.4%），未观察到二次出血（secondary hemorrhage）。术后第1、3、7天疼痛评分（pain score）平均值分别为3.02±1.4、2.22±0.9和0.12±0.4（采用VAS（Visual Analog Scale）或FACES（Wong-Baker FACES? Pain Rating Scale）评估）。正常饮食恢复时间（time to return to a normal diet）平均为5.96±1.5天。暂时性腭咽闭合不全（transient velopharyngeal insufficiency）发生率为5.9%（n=18），脱水（dehydration）发生率为4.3%（n=13）。该技术显示出低并发症率和有效止血，支持完全冷刀方法作为安全可行的手术选择。

**论文解读：冷刀解剖与缝线结扎止血在小儿腺样体扁桃体切除术中的术后结局分析**

**研究背景与问题**
小儿腺样体扁桃体切除术（adenotonsillectomy）是儿科最常见的手术之一，主要用于治疗慢性感染或阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）。手术技术选择的核心目标包括减少术后疼痛、加速愈合进程并降低并发症风险。当前临床实践中存在多种方法，如冷刀解剖（cold knife dissection）、电凝（electrocautery）、低温等离子（coblation）及激光（laser）等。尽管热能量基方法可缩短手术时间，但其对周围组织造成的热损伤可能增加术后疼痛、延长愈合过程，并因愈合期坏死组织脱落而增加二次出血风险。相比之下，传统冷刀解剖能完整保留组织解剖层次，完全避免热灼伤。在该技术中，止血可通过缝线结扎（suture ligation）实现，而非电凝，从而最大程度保护组织完整性。然而，冷刀技术在当代实践中使用频率降低，但其在出血控制、避免热损伤及成本效益方面的优势仍需进一步验证。为此，研究人员开展了一项回顾性研究，评估同一外科医生在两个医疗中心采用冷刀解剖与缝线结扎止血的303例小儿病例的术后结局，重点关注疼痛、饮食恢复时间及并发症发生率。该研究发表于《American Journal of Otolaryngology》。

**关键技术方法**
研究人员采用的主要关键技术方法包括：冷刀解剖（cold dissection）技术进行扁桃体摘除，即使用剪刀进行囊外切除；常规使用2-0 polyglactin（Vicryl?）缝线结扎扁桃体下极根蒂（inferior pole pedicle）；即使无明显活动性出血，也至少在扁桃体窝的上极和下极区域放置2-3根4-0 polyglactin 910（Vicryl Rapide?）预防性止血缝线。腺样体切除术采用标准刮除术（curettage technique），通过鼻咽部填塞压迫止血。所有操作均未使用双极电凝或其他热能量设备。样本队列来源包括Tosya State Hospital（TSH，二级医疗中心）203例和Kastamonu Training and Research Hospital（KTRH，三级医疗中心）100例，共303例小儿患者（年龄2-17岁），由同一外科医生（Yusuf Ayd?n）于2016年至2024年间实施手术。

**研究结果**

**患者人口学与基线特征**
研究共纳入303例患者，其中286例（94.4%）接受腺样体扁桃体切除术，17例（5.6%）仅接受扁桃体切除术。平均年龄为6.38±3.26岁（范围2-17岁），男性171例（56.4%），女性132例（43.6%）。平均体重指数（BMI）为16.35±1.75 kg/m²。

**手术适应症与手术时间**
阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）及睡眠呼吸障碍症状为主要适应症，占170例（56.1%），复发性扁桃体炎占127例（41.9%），扁桃体周围脓肿史及口臭各占3例（1.0%）。TSH平均手术时间为31.2±6.9分钟，KTRH为32.8±6.4分钟，两中心间无显著差异（p=0.110）。阻塞性与感染性适应症组间手术时间亦无显著差异（p=0.316）。

**术后疼痛评分**
术后疼痛评估采用FACES（2-7岁）或VAS（8-17岁）量表，结果显示第1天平均疼痛评分为3.02±1.4（中位数3，IQR 2-4），第3天为2.22±0.9（中位数2，IQR 2-2），第7天为0.12±0.4（中位数0，IQR 0-0）。2-7岁与8-17岁年龄组在各时间点的疼痛评分均无统计学差异（p分别为0.942、0.683、0.805）。

**正常饮食恢复时间**
平均正常饮食恢复时间为5.96±1.5天（95% CI，5.81-6.11天）。Spearman等级相关分析显示，该恢复时间与年龄（rho=0.014，p=0.803）、BMI（rho=-0.038，p=0.515）及手术时间（rho=0.080，p=0.165）均无显著相关性。

**并发症**
术后出血发生率为2例（0.7%）（95% CI，0.08%-2.4%），均为主发性出血（primary hemorrhage），需手术干预，其中1例出血源于下极，另1例源于上极，均通过缝线结扎成功控制。随访期间未观察到需医疗或手术干预的二次出血（secondary hemorrhage）病例。暂时性腭咽闭合不全（transient velopharyngeal insufficiency）见于18例（5.9%）（95% CI，3.6%-9.2%），均完全缓解。脱水（dehydration）见于13例（4.3%）（95% CI，2.3%-7.2%）。

**总结与结论**
讨论部分指出，本研究最显著的发现是极低的主发性出血率（0.7%）及无二次出血，这与文献报道的0.1%-2.1%主发性出血率及0.3%-6%二次出血率相比表现优异。研究人员认为，冷刀解剖与系统性缝线结扎，特别是下极常规结扎，可能通过有效闭合血管蒂而降低出血风险。此外，避免热损伤可能减少术后疼痛并加速恢复，本研究中平均正常饮食恢复时间约6天，疼痛评分在术后第7天降至接近零，与文献中良好结果一致。暂时性腭咽闭合不全发生率为5.9%，但均在随访期内自行缓解。研究局限性包括回顾性设计、单中心（单外科医生）数据、缺乏对照组、未记录术中出血量、疼痛评估工具在不同年龄组间的差异以及额外镇痛药使用记录缺失等。结论部分翻译如下：在小儿腺样体扁桃体切除术中，冷刀解剖与缝线结扎止血技术，特别是系统性下极结扎，与本队列中观察到的0.7%低主发性出血率（95% CI，0.08%-2.4%）及无二次出血相关。此外，该技术与早期经口进食及较短恢复期相关。本研究结果表明，该技术可能是一种安全可行的方法，在遵循适当手术原则时可提供有效止血。