《American Journal of Preventive Medicine》：Social Public Policies for Cardiovascular Health among U.S. Adults: A Systematic Review
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引言：心血管疾病（CVDs）是美国成年人最常见的慢性疾病和主要死亡原因。美国的社会公共政策（包括公共援助项目）有潜力解决CVDs的社会决定因素，并可能间接促进心血管发病率和死亡率的下降。本综述旨在检验美国成年人中社会公共政策与CVDs之间的关联。方法：使用Pu
引言：心血管疾病（CVDs）是美国成年人最常见的慢性疾病和主要死亡原因。美国的社会公共政策（包括公共援助项目）有潜力解决CVDs的社会决定因素，并可能间接促进心血管发病率和死亡率的下降。本综述旨在检验美国成年人中社会公共政策与CVDs之间的关联。方法：使用PubMed、Web of Science和Embase，于2024年9月至10月间系统检索了1990年1月至2024年7月期间发表的、考察公共政策对美国境内或美国领土成年人CVDs影响的全文学术论文。呈现了研究特征和统计结果。结果：在识别出的11,585条潜在合格记录中，经过标题、摘要和全文的依次筛选，最终纳入46篇报告（研究）。出现了四类公共政策组：吸烟相关立法（n=32）、住房援助（n=7）、食品援助（即补充营养援助计划，SNAP）（n=6）和空气污染法规（n=1）。最常考察的结局是急性心肌梗死、心血管相关死亡率和高血压。吸烟相关立法与CVDs发病率和患病率的下降相关。住房援助和SNAP与CVDs的关联结果不一，而空气污染法规与CVDs无关联。讨论：总体而言，吸烟相关立法对CVDs具有保护作用，而其他政策类型与CVDs的发现模式则不太确定。由于观察性和/或横断面研究设计，特别是针对住房援助或食品援助的研究，对因果关系的推断有限。关于公共政策对CVDs的影响，未来研究应考察特定政策特征的作用，并进一步探索社会人口学差异。
**引言**
心血管疾病（CVDs）是美国成年人中最常见的慢性病和主要死亡原因，影响近50%的成年人，每年导致1/3的死亡，且造成巨大的经济和社会负担（年损失超4000亿美元）。存在明显的年龄、性别、种族/民族和社会经济地位（SES）差异。两个理论框架用于理解CVDs的病因和设计减少心血管健康差异的预防措施：健康社会决定因素（SDOH）框架和社会生态模型（SEM）。SDOH框架认为健康差异由社会决定因素驱动，包括住房稳定性、医疗、教育、就业、健康食品和清洁空气等。SEM强调多层因素（包括公共政策）对健康结局的贡献。社会公共政策包括地方、州和/或国家层面的公共援助项目（如食品援助、住房援助）和环境立法（如控烟、空气污染法规），通过解决CVDs的社会决定因素间接降低心血管发病率和死亡率。本系统综述旨在总结社会公共政策（不包括公共健康保险项目）对CVDs的影响，并按关键社会人口学特征（年龄、种族/民族、性别、SES）考察差异。
**方法**
于2024年9月15日至10月15日，在PubMed、Embase和Web of Science中系统检索1990年1月至2024年7月发表的研究。搜索策略包含暴露（公共政策，包括公共援助项目但排除公共健康保险）、结局（任何心血管结局，包括高血压）和人群（美国或美国领土18岁以上成年人）的关键词。采用PICO框架（人群、干预、比较组、结局）制定纳入排除标准，仅纳入英文同行评审全文期刊中报告定量结果的初级或次级数据分析研究，排除元分析和其他综述。两名研究者独立进行标题、摘要和全文筛选，不一致时由第三名研究者裁决，使用Endnote 21软件。提取研究特征和统计结果，按政策类型分组进行叙述性综合。一名研究者进行总体质量评价，评估研究设计和分析带来的偏倚风险。未进行meta分析，未预注册。
**结果**
从11,585条记录中去除2,591条重复，保留8,994条进行标题筛选，继而503条摘要筛选，64条全文筛选，最终纳入46篇报告（研究）。质量评价：所有研究均为观察性，可能受未测量或残余混杂影响，限制因果推断；52%的研究控制了至少两个潜在混杂因素，35%未控制任何混杂因素；54%报告了敏感性分析，结果与主要分析一致。四类政策组出现：吸烟相关立法（n=32）、住房援助（n=7）、食品援助（即补充营养援助计划，SNAP）（n=6）和空气污染法规（n=1）。最常考察的结局是急性心肌梗死（AMI）、心血管死亡率和高血压。
吸烟相关立法：30/32研究发现与CVDs下降相关，AMI下降9-34%，心血管死亡率下降0.7-9%。效应因禁令特征（如是否有既往地方禁令、禁令场所）而异。性别差异：部分研究存在差异，如仅女性或仅吸烟男性有风险降低，但模式不一致。种族差异：研究间结果不一，有研究显示黑人和白人均下降，也有研究显示非显著增加。年龄差异：年龄分组不一，部分研究发现年龄特异性效应因结局和政策类型而异。
住房援助：7篇研究，结果不一。3篇研究发现接受者CVDs风险更高，如波士顿住房援助接受者高血压患病率高67%，纽约市公共住房居民可预防住院率更高。另2篇未发现差异或发现较低风险（如丹佛公共住房居民缺血性心脏病风险较低）。亚组分析显示性别、种族和年龄差异，如黑人女性在住房援助下心脏病患病率较低，而西班牙裔/拉丁裔群体与白人相比的高血压差异在住房援助接受者中较小。
食品援助（SNAP）：6篇研究，结果不一。2篇比较SNAP参与者与非参与者，1篇发现参与者高血压患病率显著下降，另1篇显示参与者CVD死亡率风险更高（冠心病死亡率HR: 2.10, 95%CI: 1.88-2.34）。2篇考察SNAP项目特征，发现福利增加与高血压相关急诊减少相关，SNAP授权商店密度与早发性心脏病死亡相关。2篇描述性研究发现SNAP参与率在CVD患者中更高，且心力衰竭死亡率高的县SNAP使用密度更高但参与率更低。亚组分析显示性别、年龄和种族差异，如男性、25-64岁参与者CVD死亡率风险更高。
空气污染法规：1篇研究，1999-2013年亚特兰大空气污染控制政策预防了1.8%的CVD总体急诊就诊（95%CI: -1.0%, 4.6%），但置信区间包含负值或零。
**讨论**
吸烟立法对CVDs具有保护作用，与欧洲研究一致。住房援助和SNAP结果不一，可能受限于研究数量少、横断面设计限制因果推断，以及低收入人群本身CVD风险高（可能反映政策设计而非政策效果）。住房援助接受者可能暴露于不良环境条件，SNAP福利使用限制可能导致营养质量差。空气污染法规研究需更精确估计。仅19/46研究考察了亚组差异，且SES差异未被考察，导致关于公共政策对心血管健康差异保护作用的结论不一致。未来研究应采用纵向设计（如进入项目前后比较），考察特定政策特征（如福利金额、场所类型）的作用，并进一步探索社会人口学差异。
**局限性**
所有研究均为观察性，尤其横断面设计限制因果推断；未进行meta分析（因研究设计、效应测量异质性）；未预注册（因研究范围在已有大量文献后缩小）。
**结论**
据研究人员所知，这是首次系统综述美国社会公共政策（不包括公共健康保险政策）对CVDs的影响。采用综合搜索策略，考虑了不同政策类型，识别了研究设计问题和未来研究空白。探索机制可阐明公共政策对疾病减少的影响并提高政策有效性。
