《Annals of Physical and Rehabilitation Medicine》：Analgesic use after internet-supported versus clinic-based neck-specific exercise in people with whiplash: a secondary analysis
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背景：颈部特异性训练（neck-specific exercise，NSE）由物理治疗师实施或通过电子健康平台（NSEIT）进行，在慢性挥鞭伤相关疾病（whiplash-associated disorders，WAD）患者中展现出有前景的结局。NSE和NSE
背景：颈部特异性训练（neck-specific exercise，NSE）由物理治疗师实施或通过电子健康平台（NSEIT）进行，在慢性挥鞭伤相关疾病（whiplash-associated disorders，WAD）患者中展现出有前景的结局。NSE和NSEIT是否导致镇痛药使用变化具有临床重要性，但尚不清楚。本研究旨在调查WAD患者接受NSE或NSEIT后镇痛药使用的变化。方法：一项多中心随机对照非劣效性试验，采用设盲评估者，在多个物理治疗诊所进行。参与者（n=140）年龄18至63岁，患有WAD II级或III级，随机分为2组（每组n=70），接受为期12周的物理治疗师指导的NSE或NSEIT。通过包含预设分类的自评问卷在基线、3个月和15个月随访时收集镇痛药使用数据。结果：在NSE组，镇痛药使用在3个月随访时显著减少（P=0.009；Cohen's d=0.34），但至15个月随访时恢复至基线水平。在NSEIT组，镇痛药使用持续下降，并在15个月随访时显著减少（P=0.018；Cohen's d=0.33）。两组在整个随访期间每日镇痛药使用保持稳定。在NSEIT组观察到偶用镇痛药使用显著减少（P≤0.022），Cohen's g效应量大（0.35~0.5），r效应量中等（0.33~0.43）。结论：干预（NSE或NSEIT）后，较少WAD II或III级参与者继续使用镇痛药。镇痛药使用的减少在NSEIT组呈现更持续的模式；然而，在任一次随访中均未发现统计学显著的组间差异，表明两种干预的获益大致相当。NSEIT组偶用镇痛药使用的额外减少提示一个可能具有临床意义的趋势，值得在充分效力的试验中加以确认。试验注册：ClinicalTrials.gov（NCT03022812）。
**论文解读：互联网支持与临床基础颈部特异性训练对挥鞭伤患者镇痛药使用的影响——一项二次分析**
**研究背景与问题**
挥鞭伤（whiplash injury）是颈部因快速加速-减速力所致的创伤，常见于机动车追尾或侧撞，也可发生于潜水等类似高能量事件，年发病率约为3/1000人。约半数患者会发展为慢性挥鞭伤相关疾病（whiplash-associated disorders, WAD），表现为持续疼痛（如颈痛、头痛、神经根病）和功能障碍，并伴有情绪低落和生活质量下降。尽管镇痛药（如非甾体抗炎药、阿片类药物、对乙酰氨基酚等）在WAD管理中被广泛使用，但证据显示其长期获益有限，且存在胃肠、肾脏并发症及成瘾风险。现有临床指南日益强调基于生物-心理-社会模式的疼痛评估，不鼓励常规长期用药，因此镇痛药使用本身成为反映真实症状负担和临床决策的重要结局指标。
在慢性WAD的非药物治疗中，物理治疗取得显著进展，其中颈部特异性训练（neck-specific exercise, NSE）被证实对WAD II–III级（II级：局部颈部体征；III级：II级基础上合并颈神经根神经体征）患者最为有效。研究人员前期研究已证实NSE的积极效果，并进一步开发了互联网支持版本的NSE（neck-specific exercise with internet-based support, NSEIT），显示其在减少残疾和疼痛方面不劣于传统NSE。然而，NSE和NSEIT能否影响镇痛药使用尚不清楚。本研究旨在通过二次分析，探讨慢性WAD II–III级患者在接受NSE或NSEIT后3个月和15个月时镇痛药使用的变化模式。
**研究设计与方法**
本研究基于一项多中心、前瞻性、纵向随机对照非劣效性试验（RCT），试验注册于ClinicalTrials.gov（NCT03022812），经瑞典Link?ping地区伦理委员会批准，所有参与者签署知情同意书。样本来源：通过多种媒体招募，来自瑞典多家物理治疗诊所的140名参与者（18–63岁，WAD II或III级，颈部残疾指数（NDI）>20%，过去一周平均颈痛视觉模拟量表（VAS）≥20 mm；排除头部损伤、严重颈椎病变、手术史、精神疾病等）。参与者按性别分层随机分为两组（每组70人）：NSE组（每周2次在诊所进行12周监督训练）和NSEIT组（12周内4次物理治疗师访视，其余通过互联网支持）。两组训练内容相同，均包含深颈肌激活、等长抗阻及弹性带运动。数据收集：通过自评问卷在基线、3个月和15个月随访时采集镇痛药使用情况（分类包括对乙酰氨基酚、NSAIDs、弱阿片类、强阿片类、抗抑郁药、抗癫痫药、肌松药等），使用频率分为每日、每周、每月或每年，并归类为每日使用或偶用（每周/每月/每年）。统计学分析采用IBM SPSS 29.0，组内比较使用McNemar检验和Wilcoxon符号秩检验，组间比较使用卡方检验和Mann-Whitney U检验，效应量使用Cohen's d、Cohen's g、Phi和r。
**研究结果**
**总体特征**：基线时83%（116/140）参与者报告使用镇痛药，使用者中女性比例更高（82%，P=0.035，Phi=0.18），且具有更高的NDI评分（均值39.24，SD 11.45，P=0.005，Cohen's d=0.6）和更低的生活质量EQ-5D-3L指数（均值0.59，SD 0.27，P=0.021，Cohen's d=0.4）。基线使用者对NSE的获益信念低于非使用者（P=0.028，Cohen's d=0.5）。
**总体镇痛药使用**：在3个月随访时，75%的参与者（93/124）继续使用镇痛药（P=0.031，Cohen's g=0.28），15个月随访时进一步降至64%（72/113，P<0.001，Cohen's g=0.42）。NSE组在3个月随访时镇痛药数量显著减少（P=0.009，Cohen's d=0.34，95%CI 0.09–0.59），但15个月时恢复至基线水平；NSEIT组则持续减少，在15个月时达到显著差异（P=0.018，Cohen's d=0.33，95%CI 0.06–0.60）。组间比较未见显著差异。疼痛强度（VAS）与镇痛药数量的相关性从基线（r=0.15，P>0.05）增至3个月（r=0.28，P<0.01）和15个月（r=0.5，P<0.01），其中NSEIT组在15个月时相关性更强（r=0.70，P<0.01）。
**每日镇痛药使用**：两组每日使用镇痛药类别数量在任意时间点均无显著变化，组内及组间差异均不显著。
**偶用镇痛药使用**：NSEIT组在3个月和15个月随访时偶用镇痛药类别数量显著减少（3个月：P=0.018，r=0.33；15个月：P=0.004，r=0.43），而NSE组仅3个月时显著减少（P=0.004，r=0.39）。在NSEIT组内，对乙酰氨基酚使用者比例从基线66.7%降至3个月52.0%（P=0.031，Cohen's g=0.28）和15个月51.1%（P=0.019，Cohen's g=0.29）；弱阿片类使用者比例从29.8%降至15个月13.3%（P=0.031，Cohen's g=0.50）。组间比较无显著差异。
**讨论与结论**
讨论部分指出，治疗后镇痛药使用减少可能与参与者感知的疼痛和残疾改善有关。基线使用者对NSE的获益信念较低，但对NSEIT无此差异，可能源于NSEIT作为新干预的期望差异。研究还发现对乙酰氨基酚是最常用药物，其次是抗抑郁药和NSAIDs，每日使用中位数较低，可能与瑞典医疗产品局更新的疼痛管理指南（强调非药物治疗）有关。NSEIT组偶用镇痛药减少的发现需谨慎解读，因基于亚组分析且未调整多重比较，不能证明NSEIT优于NSE。两种干预均支持逐步减少镇痛药使用，提示颈部特异性训练可作为药物治疗的补充，但数字交付形式（NSEIT）的可及性和可扩展性需进一步评估。研究局限性包括：二次分析效力不足、自我报告偏倚、未收集合并用药信息、缺乏剂量数据等。
**结论**：在本研究人群中，接受物理治疗（NSE或NSEIT）后，较少WAD II或III级参与者继续使用镇痛药。尽管在NSEIT组观察到探索性的偶用镇痛药组内减少，但随访期间总体镇痛药减少无显著组间差异，表明两种干预获益相当。这些发现支持循证物理治疗方法，并为WAD临床管理指南提供信息。数字交付格式（如NSEIT中的互联网支持）可能在额外可及性和可扩展性方面具有优势，但当前结果未显示临床优越性。需进一步研究评估其在常规护理中的实施潜力。
